,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,消化性溃疡穿孔,消化性溃疡穿孔,1,消化性溃疡穿孔,解 剖,发病机制,诊 断,治 疗,术中术后并发症的防治,消化性溃疡穿孔解 剖发病机制诊 断治,2,解 剖,形态、毗邻,血 供,淋 巴,神 经 支 配,解 剖形态、毗邻血 供淋,3,解 剖,位,置,毗,邻,解 剖位,4,解 剖,血,供,胃,的,动,脉,解 剖血,5,解 剖,血,供,胃,的,动,脉,解 剖血,6,解 剖,血,供,胃,的,静,脉,解 剖血,7,解 剖,血,供,胃,的,静,脉,解 剖血,8,解 剖,淋,巴,解 剖淋,9,解 剖,淋,巴,解 剖淋,10,解 剖,神,经,支,配,解 剖神,11,解 剖,神,经,支,配,解 剖神,12,发病机制,溃疡,粘,膜,肌,层,浆,膜,穿孔,发病机制溃疡粘肌浆穿孔,13,发病机制,诱 因,精神紧张,劳累过度,饮食不当,长期用激素,非甾体抗炎药,大手术,颅脑外伤,严重烧伤,幽门杆菌,发病机制诱 因精神紧张劳累过度饮食不当长期用激素非甾体抗炎,14,发病机制,十二指肠溃疡穿孔,胃溃疡穿孔,穿孔多为单发；直径0.5,cm,左右,穿孔位置：幽门附近,胃或十二指肠前璧,发病机制十二指肠溃疡穿孔胃溃疡穿孔,15,发病机制,穿孔,酸、碱性,肠内容物,腹腔,化学性,腹膜炎,休,克,35,h,后,刺激症状,可减轻,812,h,后,细菌性,腹膜炎,弥漫性,腹膜炎,发病机制穿孔酸、碱性腹腔化学性休35h后812h后弥,16,诊 断,病史特点,多有较长的胃十二指肠溃疡病史，在穿孔前常自觉溃疡症状加重；约有,10%,病人没有溃疡病史，而是突然发生的。急性穿孔前常有暴食、进刺激性食物、情绪激动、过度疲劳等作为诱发因素。穿孔后，最主要的症状是：突然发生腹痛，非常强烈，呈刀割样，从上腹开始，很快扩散到全腹。有时，消化液可沿升结肠旁沟向下流至右下腹，引起右下腹疼痛。由于腹痛十分强烈，难以忍受。,诊 断病史特点多有较长的胃十二指肠溃疡病史，在穿孔前常自觉,17,诊 断,临床表现,剧烈腹痛,恶心呕吐,腹部压痛及腹肌强直,腹腔内积气积液,休克症状,全身情况,诊 断临床表现剧烈腹痛,18,诊 断,辅助检查,实验室检查,X,线检查,CT,检查,腹腔穿刺,B,超检查,腹腔镜探查,诊 断辅助检查实验室检查,19,诊 断,鉴别诊断,急性胰腺炎,急性阑尾炎穿孔,急性胆囊炎,胃癌穿孔,诊 断鉴别诊断,20,治 疗,非手术治疗？,手术治疗？,治 疗非手术治疗？手术治疗？,21,治 疗,适应症,穿孔小或空腹穿孔，就诊比较早，腹腔积液少，无腹胀，一般情况好，感染中毒症状不明显，不伴休克及重要脏器严重病变。,单纯性溃疡穿孔，无合并出血、梗阻、癌变或再穿孔等并发症。,年龄较轻，溃疡病史不长，非顽固性溃疡。,腹腔炎症已有局限趋势者,非手术治疗,治 疗适应症非手术治疗,22,治 疗,非手术治疗,治疗方法,第一期（穿孔期）,第二期（闭孔期）,第三期（康复期）,禁饮食,胃肠减压,抑酸护胃,半卧位,静脉补液,肠外营养,抗感染,维持水电平衡,治 疗非手术治疗治疗方法禁饮食,23,治 疗,非手术治疗,治疗方法,第一期（穿孔期）,第二期（闭孔期）,第三期（康复期）,流质饮食,抑酸护胃,部分肠外营养,维持水电平衡,治 疗非手术治疗治疗方法流质饮食,24,治 疗,非手术治疗,治疗方法,第一期（穿孔期）,第二期（闭孔期）,第三期（康复期）,针对溃疡的,康复巩固治疗,治 疗非手术治疗治疗方法针对溃疡的,25,治 疗,非手术治疗,注意事项,保证治疗措施确实有效,严密观察病情变化,中转手术,胃镜检查，了解溃疡愈合情况，排除胃癌,治 疗非手术治疗注意事项,26,治 疗,手术治疗,适应症,不适合非手术治疗的患者,经过非手术治疗612,h，,症状不缓解者,单纯穿孔缝合术：,彻底性溃疡手术：,治 疗手术治疗适应症,27,单纯穿孔缝合术,优点是操作简便，手术时间短，安全高。,一般认为：穿孔时间超出,8,小时，腹腔内感染及炎症水肿严重，有大量脓性渗出液以往无溃疡病史或有溃疡病更采经正规丙科治疗，无出血、梗阻并发症，特别是十二指高溃疡病人；有其他系统器质性疾病不能耐受急诊彻底性溃疡手术，为单纯穿孔缝合术的适应证。,手术治疗,单纯穿孔缝合术优点是操作简便，手术时间短，安全高。手术治疗,28,术中,探查,腹腔内有无粘连、肿块、腹腔积液多少及其性质；,肝脏及脾脏的大小，色泽及质地；,探查穿孔位置、大小，有无梗阻及溃疡,？,确定单纯孔修还是胃大部切除术？,手术治疗,术中探查 腹腔内有无粘连、肿块、腹腔积液多少及其性质；手术,29,三、腹腔探查：,手术治疗,三、腹腔探查：手术治疗,30,手术治疗,对于所有的胃溃疡穿孔病人，需常规取活检，对疑似胃癌的病人需书中哪个快速病历检查除外恶性，若为恶性病变，应行根治术手术。,手术治疗 对于所有的胃溃疡穿孔病人，需常规取活检，,31,剪去不规则边缘，沿胃长轴使用丝线或可吸收缝线跨越穿孔处作全层或浆肌层缝合，闭合穿孔，若胃十二指肠穿孔，则需缝合全层。,手术治疗,剪去不规则边缘，沿胃长轴使用丝线或可吸收缝线跨越穿孔处作全层,32,覆盖大网膜：将一游离带血管蒂的大网膜拉至穿孔处作补片覆盖，然后将缝线用较小张力固定，结扎不能过紧，以免引起缺血坏死，若穿孔口径较大，缝合修补困难时，可直接将大网膜补片填塞于穿孔处，再用缝线全层缝合固定。,手术治疗,覆盖大网膜：将一游离带血管蒂的大网膜拉至穿孔处作补片覆盖，然,33,术中注意事项：,1.,由于溃疡穿孔周边组织水肿明显，组织脆弱，所以在缝合时应在穿孔周围较正常的胃，十二指肠壁进针。每一缝针针距均要宽，进针要深，结扎时也尽量注意在放松胃牵拉的情况下缓缓进行，也防止结扎过紧，造成组织被缝线制裂。,2.,如穿孔较大，且组织过于脆弱，单纯缝合可能发生梗阻时，可先穿好各缝线而暂不结扎，并将一带蒂大网膜覆盖于穿孔处，然后同时结扎缝线，闭合穿孔。,3.,穿孔周围癫痕大且硬而无法缝合修补时，可将溃疡穿孔处行菱形切除，然后横行缝合，并覆盖大网膜。,手术治疗,术中注意事项：手术治疗,34,术中注意事项：,3.,穿孔周围癫痕大且硬而无法缝合修补时，可将溃疡穿孔处行菱形切除，然后横行缝合，并覆盖大网膜。,手术治疗,术中注意事项：手术治疗,35,术中注意事项：,4.,若是十二指肠溃疡穿孔，又靠幽门部，如强行单纯缝合可能产生幽门梗阻，可作菱形切除，再自两侧角纵形延长切口，随之横行缝合作一幽门成形术,5.,当疑及溃疡有癌变可能时，应取活组织冰冻切片检查，如证实为胃癌，患者情况又允许时，即按胃癌术式处理。,手术治疗,术中注意事项：手术治疗,36,彻底性溃疡手术,优点是一次手术同时解决了穿孔和溃疡两,个问题，如果病人一般情况良好，穿孔在,8,小时内或超过,8,小时，腹腔污染不严重；,慢性溃疡病特别是胃溃病人，曾行内科治,疗，或治疗期间穿孔；十二指肠溃疡穿孔,修补术后再穿孔，有幽门梗图或出血史者,可行彻底性溃疡手术。手术方法包括胃大,部切除术外，对十二指肠溃疡穿孔。选用,穿孔缝合术加高选择性迷走神经切断术或,选择性迷走神经切断术加胃窦切除术。,手术治疗,彻底性溃疡手术优点是一次手术同时解决了穿孔和溃疡两手术治疗,37,彻底性溃疡手术,毕,式,手术治疗,毕罗（,Billroth,）氏,式 是在胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠切端吻合，在此原则下有多种变式。,此法的优点是：操作简便，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，所以术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症少。当十二指肠溃疡伴有炎症、疤痕及粘连时，采用这种术式常有困难，有时为了避免胃十二指肠吻合口的张力过大，切除胃的范围不够，就容易引起溃疡复发。对胃酸分泌高的十二指肠溃疡病人不太适合，故此术式多用于胃溃疡。,彻底性溃疡手术毕式手术治疗 毕罗（Billrot,38,彻底性溃疡手术,毕,式,手术治疗,彻底性溃疡手术毕式手术治疗,39,彻底性溃疡手术,毕,式,手术治疗,毕罗（,Billroth,）氏,式 是在胃大部切除后，将十二指残端闭合，而将胃的剩余部分与空肠上段吻合。自,1885,年毕罗,式倡用以来，至今也有多种改良术式。,此法优点是：胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少，由于食物和胃酸不经过十二指肠，直接进入空肠，十二指肠溃疡即使未能切除（旷置式胃大部切除术），也因不再受刺激而愈合。因此临床上应用较广，适用于各种情况的胃十二指肠溃疡，特别用于十二指肠溃疡。缺点是：手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较多，有的并发症甚为严重。,彻底性溃疡手术毕式手术治疗 毕罗（Billrot,40,彻底性溃疡手术,毕,式,手术治疗,彻底性溃疡手术毕式手术治疗,41,选择性胃迷走神经切断术，是迷走神经切断术的一大改进，目前国内外广泛应用，有些地方被推荐为治疗十二指肠溃疡首选术式。但此法也还存在不少问题，如由于迷走神经解剖上的变异，切断迷走神经常不完善，神经再生也属可能，仍有不少溃疡复发。加以胃窦部或半胃切除时，虽有着更加减少胃酸分泌的优点，但也带来了胃切除术后的各种并发症的缺点。因此该术式亦非理想。,手术治疗,选择性胃迷走神经切断术，是迷走神经切断术的一大改进，目前国内,42,高选择性胃迷走神经切断术：此法仅切断胃近端支配胃体、胃底的壁细胞的迷走神经，而保留胃窦部的迷走神经，因而也称为胃壁细胞迷走神经切断术或近端胃迷走神经切断术。手术时在距幽门,5,7,厘米的胃小弯处，可以看到沿胃小弯下行的胃迷走神经前支入胃窦部的扇状终未支（鸦爪）作为定位标志，将食管下端,5,7,厘米范围内的进入胃底、胃体的迷走神经一一切断。保留进入胃窦部的扇状终末支高选择性胃迷走神经切断术的优点：消除了神经性胃酸分泌。消除了溃疡病的复发的主要因素。保留胃窦部的张力和蠕动,不需附加引流术。保留了幽门括约肌的功能，减少胆汁反流和倾倒综合症的发生机会。保留了胃的正常容积，不影响进食量。手术较胃大部切除术简单安全，操作也不比选择性迷走神经切断术复杂,。,手术治疗,高选择性胃迷走神经切断术：此法仅切断胃近端支配胃体、胃底的壁,43,术后处理,术后继续胃肠减压，直至胃肠功能恢复；,继续应用抗生素、抑酸药物；,维持水、电平衡及营养支持；,排气后停止胃肠减压，进清流食；,盆腔引流,24-48h,无渗出可拔出，穿孔处引流可在术后,5-6d,拔出。,术后处理术后继续胃肠减压，直至胃肠功能恢复；,44,谢谢！,谢谢！,45,