单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,脑血管疾病,PBL,13,急诊第二小组,神经病学,分工,组长：肖传东汇报：苏延章PPT制作：徐佳奇,资料汇总,第一题：李小兰、梁昌玖、,刘福康、,廖仁,第二题：毛毛燕、蒙少剑、齐隆云、,刘欢,第三题：施,小波、苏业雄、,文露娅,、,孙悦,第四题：,文亚勤、,吴英涛、,吴帆 、吴琦,第五题：谢,子龙、熊明芳、胥馨茜、肖传东,病例：,女性患者，55岁，退休工人。,主诉：右侧肢体活动不灵、言语不能4小时。,现病史：于4小时前晨起床后，家人发现患者右侧肢体活动不灵，肢体可抬起，但右上肢不能持物，右下肢行走困难，可理解问话，但不能言语，饮水有呛咳，病情渐加重，1小时前右侧肢体完全不能活动，小便失禁。病后神志清楚，未进食，无呕吐。,既往史：高血压病史11年，平时血压维持在160180/100110 mmHg之间，未经系统治疗。否认糖尿病、肝炎、结核病史。家族中有高血压病史。,体格检查：体温 36.9，脉搏 98次/min，呼吸 20次/min，血压 180/110 mmHg。内科系统检查无阳性体征。神经系统检查：嗜睡状态，完全性运动性失语，查体欠合作，双侧瞳孔等大，光反射灵敏；双眼向左侧凝视，右侧肢体肌张力低，腱反射减弱，右上肢坠落试验（+），左侧肢体可见自主活动，肌张力、腱反射均正常，右侧巴氏征可疑阳性，左侧病理征阴性；颈软，克氏征阴性。,讨论,下一步需进行哪些辅助检查并提出所选辅助检查对你诊断有何帮助。,1,请做出该患者最有可能的疾病诊断并提出诊断的诊断依据。,2,应与哪些疾病相鉴别并提出鉴别诊断依据。,3,具有循证医学证据的治疗方法有哪些？有哪些最新进展？,4,该患者的病情进展中可能会出现哪些并发症？,5,1,血栓性脑梗死（左侧大脑半球以额叶皮层为主的血栓性脑梗死）,诊断依据:中老年女性，急性起病。,病例特点:安静状态下发病，主要表现为突发右侧肢体不灵活，言语不能,定位：右侧肢体乏力，饮水呛咳，言语不能，考虑病变累及左侧皮质脊髓束和左侧皮质延髓束，双眼左侧凝视，考虑累及左侧大脑皮质侧视中枢,定性：患者有高血压病史11年，控制不佳，重点考虑缺血性脑血管病，脑血栓形成可能大。病后神智清楚，无呕吐，双侧瞳孔等大，颈软的克氏征阳性，内科系统检查无阳性体征，则高血压脑出血可能性相对较小,诊断及诊断依据,本病的诊断要点为：中老年患者；多有脑血管病的相关危险因素病史；,发病前可有TIA；,安静休息时发病较多，常在睡醒后出现症状；,迅速出现局灶性神经功能缺失症状并持续24小时以上，症状可在数小时或数日内逐渐加重；,多数患者意识清楚，但偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显；,头颅CT早期正常，2448消失后出现低密度灶。,一、具备下列一项以上神经症状或体征，且至少持续24小时,(一)意识障碍。(二)视力、视野障碍。,(三)轻瘫或偏瘫，或两侧瘫痪(尤其于脑干损害时)。,(四)偏侧感觉障碍。(五)言语障碍。,(六)吞咽困难。(七)运动失调。,二、脑脊液无色、透明,三、至少可见以下一项以上辅助检查的阳性改变,(一)CT扫描可见提示脑水肿、脑缺血病变的低密度区域，而无出血性改变。,(二)脑血管造影发现支或一支以上主干动脉高度狭窄或闭塞改变。,(三)脑扫描提示脑梗塞而除外脑肿瘤。,脑血栓的诊断标准,（国际神经系传染病及卒中协会 1982年）,确定诊断：完全具备一和三(倘已行第二项检查时)。,高度可能：具备一至二、及三中(三)项。,诊断判断：,内科疾病诊断标准1984：187J883,王新志等主编,中华实用中风病大全,人民卫生出版社,1996年12月第1版,第1065页,脑出血,01,颅内占位病变,03,脑出血常在活动或情绪激动时发病，一般有跌倒、昏迷、偏瘫、呕吐等症状，不同程度的意识障碍，还可有面肌瘫痪、嘴歪及流口水等。出血部位不同表现不同。CT检查发现出血灶可明确诊断。,脑梗塞,02,鉴别诊断,脑出血,01,颅内占位病变,03,脑梗塞,02,颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑血肿可呈卒中样发病，1偏瘫等局灶性体征，颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆，须提高警惕,CT或MRI检查有助确诊。,鉴别诊断,具有循证医学证据的,治疗方法,溶栓治疗,(,1,)静脉溶栓,(2)动脉溶栓,降纤治疗,(1)降纤酶,(2)巴曲酶,抗凝治疗,(1)普通肝素,(2)低分子肝素,抗血小板制剂,血液稀释疗法,脑保护剂,（1）钙离子拮抗剂,（2）胞二磷胆碱,（3）谷氨酸拮抗剂和GABA增强剂。,（4）其它,（1）,低分子右旋糖苷,（,2,）,706,代血浆,(,1,),阿司匹林,(2),其它,1、,肺部感染,2、,心肌梗死,3,、尿路感染 4、肾功能不全,5、褥疮 6、关节挛缩,7、应激性溃疡 8、继发性癫痫,9、脑血栓后的精神科问题 10、痴呆,脑血栓是一种严重的临床综合症，病人多为中老年人，往往会有很多种并发症，并发症的出现，给用药、治疗都带来了一系列的影响，因此在临床上，我们要积极防止并发症的出现。,并发症,2,心肌梗死,是常见并发症，目前发病机制不明，有研究表明，很多脑血栓病人，在急性期，常常伴有心肌缺血的表现，但是这种改变大部分病人在度过急性期后能够改变，有部分病人，可能发展成为心肌梗死。,行常规心电图检查，如发现有心肌梗死，应对应心脑血管病症采取同时治疗方案。,临床常用药物如拜阿司匹林、天欣泰血栓心脉宁片、圣喜降脂宁颗粒等。,3,尿路感染,见于留置导尿管的病人，或大小便失禁，得不到良好护理的病人，常用治疗细菌性尿路感染的药有起效迅速的西药抗生素，及安全可靠，预后效果好的中药银花泌炎灵片等。,5,褥疮,病人长期卧床，如果不经常翻身的话，病人的某些骨隆突部分，会对固定的组织压迫，造成局部组织长期缺血、坏死，就形成了褥疮。预防褥疮的最好方法是勤翻身，条件许可，应给病人使用气垫床。,6,关节挛缩,脑血栓病人如果没有得到良好的康复训练，患侧的肌肉会发生废用性萎缩，在肌肉萎缩和张力升高的共同作用下，关节长期不能正常活动，会造成病人关节畸形、挛缩。患处的关节活动会变得很疼痛。,7,应激性溃疡,出血性中风病人和大面积脑梗死病人，常常出现上消化道大出血，也是临床上常见并发症和常见死亡原因。所以我们在处理这类病人时，常常加用胃黏膜保护剂或制酸剂。,8,继发性癫痫,无论是出血性还是缺血性中风，在过度急性期后，原来脑内的病灶可能会留下“瘢痕”，如果成为异常放电灶，就有可能诱发癫痫，以大发作为主。如果病人发生继发性癫痫，就要开始正规的抗癫痫治疗。,9,抑郁症和焦虑反应,(1)抑郁反应的特征性症状：,心情不好，心境悲观，自我感觉很坏。,睡眠障碍，失眠，多梦或早醒。,食欲减退，不思饮食。,兴趣和愉快感丧失，对任何事情均动力不足，缺乏活力。,生活不能自理，自责自罪，消极想死。,体重迅速下降。,性欲低下，甚至没有性欲。,(2)焦虑反应的特征性症状：,持续性紧张不安和忧虑的心境。,同时有心理症状，如注意力不集中，记忆力下降，对声音敏感和容易激惹。,同时有躯体症状，包括交感神经兴奋症状，如血压升高，心跳加快，胸闷，呼吸加快，烦躁，坐卧不宁等和副交感神经兴奋的症状，如多尿，胃肠活动增加而致腹泻。,脑血管病后抑郁是脑血管病较为常见的情感障碍，临床应予以高度重视。,Thanks!,