单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,甲减的诊治,湘雅医院,甲状腺功能,摄取和浓缩碘化物,合成甲状腺激素,对垂体有负反馈作用,促进机体新陈代谢和生长发育,下丘脑,-,垂体,-,甲状腺轴调节图,TRH:thyrotropin releasing hormone,促甲状腺素释放激素,TSH:thyroid stimulating hormone,促甲状腺素,:,刺激,:,抑制,下丘脑,垂体,甲状腺,甲状腺激素,甲 减,定义,分型,呆小病,:,功能减退始于胎儿或新生儿者（克汀病）,幼年型甲减,:,起病于青春期发育前儿童者,成年型甲减,:,起病于成年者,临床表现,(,症状,),1,、低代谢症群 疲乏，行动迟缓，嗜睡，记忆力明显减退，注意力不集中；异常怕冷，无汗，低体温。,2,、精神神经系统,胎儿脑发育以及出生后半年内的脑组织发育依赖于,T3,、,T4,的正常作用，缺乏可导致永久性的先天性或后天性神经系统发育障碍，出现呆小病。,幼儿以后，缺乏,T3,时，脑的功能下降。轻者常有记忆力、注意力、理解力和计算力减退，反应迟钝、嗜睡、精神抑郁或烦躁，有时多虑而有神经质表现，严重者发展为猜疑型精神分裂症。重者多痴呆、幻想，木僵或昏睡，严重者可发生惊厥。因粘蛋白沉积可致小脑功能障碍，出现共济失调或眼球震颤等。,临床表现,粘液性水肿昏迷 多见于年老、长期未获治疗者，大多在冬季寒冷时发病。,诱发因素,:,严重躯体疾病，,TH,替代中断、寒冷、感染、手术和使用麻醉、镇静药物等。,临床表现,:,嗜睡、低温（,35,）、呼吸减慢、心动过缓、血压下降、四肢肌肉松驰、反射减弱或消失，甚至昏迷、休克，可因心、肾功能不全而危及生命。,MRI,可有较特异发现。偶尔可遗留遗忘综合征或其他脑损害后遗症。,实验室检查,1,、,FT3,、,FT4,降低或正常,2,、原发性甲减,TSH,升高，继发性甲减,TSH,降低或正常,3,、原发性甲减,TRH,兴奋试验过高反应，继发性甲减,TRH,兴奋试验无反应，三发性甲减,TRH,兴奋试验反应延迟,4,、,TGAb,、,TPOA,、,TRAb,阳性或阴性,诊 断,原发性甲减,:sTSH,（或,uTSH,）为一线指标，如血,sTSH,5.0mU/L,要考虑原发性甲减可能,继发性垂体性甲减,:,TSH,、,T3,、,T4,同时下降,下丘脑性（三发性）甲减,:,诊断有赖于,TRH,兴奋试验。,鉴别诊断,低,T3,综合征,低,T3,综合征亦称正常甲状腺性病态综合征（,ESS,），但,ESS,常特指非甲状腺源性低,T3,和低,T3-T4,状态。,机理,:,急性重症疾病时，,T4,的内环脱碘酶被激活，,T4,向,r T3,的转化加速，而,5,-,脱碘酶活性下降，,T4,向,T3,转化减慢，,T3,生成率下降，使血清,FT3,下降，称为低,T3,综合征。,鉴别诊断,临床上无特异性，低,T3,综合征者血清,FT4,一般正常，有时可稍下降或稍升高，,rT3,升高，,TSH,正常。,低,T3,综合征不必治疗,FT3,明显下降伴,rT3,显著升高提示病情危重，预后不良。,治 疗,一旦确诊，及早使用甲状腺制剂替代，一般需要终身替代。,治疗目的：保证人体所需,TH,；宁可抑制血清,TSH,浓度也要使血清,TH,正常；通过长期用药观察，妥善安排和调整剂量。,治疗目标：临床甲减症状和体征消失，,TSH,、,TT4,、,FT4,值维持在正常范围内。,中枢性甲减不能把,TSH,作为治疗目标，而是把,TT4,、,FT4,控制在正常范围内。,治 疗,干甲状腺片,2,、,L-T4 L-T4,在体内可转变为,T3,，故血中,T3,亦可较高。作用较慢而持久，服药后,1,个月疗效明显。,半衰期约,8d,，治疗剂量取决于患者的病情、年龄、体重和个体差异。儿童需较高的剂量，约,2.0,g/kg/,天；妊娠时替代剂量需增加,3050%,；甲状腺癌术后的患者需要量约为,2.2,g/kg/,天，以抑制,TSH,在防止肿瘤复发需要的水平。,3,、,L-T3,其作用快，持续时间短，最适用于粘液性水肿昏迷的抢救。甲状腺癌及手术切除甲状腺的病人，需定期停药扫描检查者以,L-T3,替代,较为方便。,亚临床甲减,无特异的临床症状和体征，诊断主要依赖实验室检查，所以首先要排除其他原因引起的血清,TSH,增高。,低,T3,综合症恢复期、肾功能不全、糖皮质激素缺乏等均可引起,TSH,轻度增高。,TSH,10mIU/L,，主张给予,L-T4,替代治疗，治疗目标和方法与临床甲减一致；,TSH,处于,410 mIU/L,之间，不主张给,L-T4,治疗，定期监测,TSH,的变化,妊娠与甲减,妊娠期母体甲状腺激素产生和代谢的变化,血清甲状腺素结合球蛋白（,TBG,）增加,血清绒毛膜促性腺激素（,hCG,）增加,胎盘,型、,型脱碘酶活性增加,肾脏对碘清除率增加,指南指出：,临床甲减对妊娠结局的,危害肯定,推荐,2-3,妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育,增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的危险,证据肯定，必须给予治疗,推荐级别：,A,妊娠期临床甲减,增加,妊娠不良结局的,发生风险,Abalovich,等人研究表明，妊娠期临床甲减发生,流产的风险增加,60%,Leung,等报告其发生,妊娠期高血压的风险增加,22%,Allen,等则发现临床甲减孕妇发生,死胎的风险升高,妊娠期临床甲减对,胎儿神经智力发育,也可能有不良影响,妊娠不良结局包括早产、低体重儿、流产,妊娠期临床甲减组儿童智力发育,显著减低,纳入,62,例甲减妊娠期妇女（其中,48,例未经治疗）与相匹配的,124,例对照组。对儿童智力的评估采用瑞文儿童智力量表,-III,评估,Haddow JE,et al.N Engl J Med,1999;341:549-555,妊娠期临床甲减,接受治疗,后,对儿童智力发育,无影响,Haddow JE,et al.N Engl J Med,1999;341:549-555,接受治疗的,临床甲减妊娠妇女的胎儿,无需额外监测,当妊娠期临床甲减,接受有效治疗,后，目前没有证据表明会发生妊娠不良结局和危害胎儿智力发育。因此，她们的胎儿也,不需要任何额外的监测措施,TSH3.93mIU/L,组后代的,智力和精神运动评分显著降低,薛海波,等,.,中华内分泌代谢杂志,2010;26(11):916-920,亚临床甲减,增加,不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的,风险,推荐,3-2,妊娠妇女亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险,但是由于循证医学的证据不足，对于,TPOAb,阴性的亚临床甲减妊娠妇女，本指南既不予反对，也不予推荐给予,L-T4,治疗,推荐级别：,I,妊娠与甲减,妊娠期亚临床甲减,:2.5 mIU/L,可作为妊娠早期,TSH,正常范围的上限，超过即可诊断。,妊娠前已确诊的甲减，需要调整,L-T4,的剂量，使,TSH,达到正常值范围再考虑怀孕。妊娠期,L-T4,的替代剂量常应比非妊娠期增加,3050%,。,既往无甲减病史妊娠期间诊断为甲减，应立即进行,L-T4,治疗，目的是使,TSH,尽快达到妊娠时特异性正常值范围，达标越早越好。,每,24,周测定一次,TSH,、,FT4,、,TT4,，根据其结果调整,L-T4,剂量。,妊娠期临床甲减的治疗目标,孕晚期,0.1-2.5 mIU/L,孕中期,孕早期,0.2-3.0mIU/L,0.3-3.0mIU/L,推荐,2-4,妊娠期临床甲减的血清,TSH,治疗目标,是：,孕早期,0.1-2.5mIU/L,，,孕中期,0.2-3.0 mIU/L,，,孕晚期,0.3-3.0 mIU/L,。,一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。,推荐级别：,A,妊娠期临床甲减,L-T4,的用药剂量和方法,L-T4,的起始剂量：,50-100,g/d,根据患者的耐受程度增加剂量，尽快达标,对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数天内给予,两倍,替代剂量，使甲状腺外的,T4,池尽快恢复正常,合并心脏疾病者需要缓慢增加剂量,妊娠期亚临床甲减,L-T4,的用药剂量,L-T4,的起始剂量可以根据,TSH,升高程度选择，根据,TSH,的治疗目标调整,L-T4,剂量,50g/d,TSH,妊娠特异参考值上限,75g/d,TSH8.0mIU/L,100g/d,TSH10mIU/L,临床甲减妇女在什么条件下可以怀孕？,临床甲减妇女计划怀孕，需要通过,L-T4,替代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常,具体治疗的目标是：血清,TSH2.5 mIU/L,，更理想的目标是达到,TSH1.5 mIU/L,推荐,2-6,已患临床甲减妇女计划妊娠，需要将血清,TSH,控制在,0.1-2.5 mIU/L,水平后怀孕。,推荐级别：,B,临床甲减孕妇产后,L-T4,剂量应降至孕前水平,妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致,产后,6,周母体血清,TSH,水平应下降至妊娠前水平，增加的,L-T4,剂量也应当相应减少,推荐,2-9,临床甲减孕妇产后,L-T4,剂量应降至孕前水平,并需要在产后,6,周复查血清,TSH,水平，调整,L-T4,剂量,推荐级别：,B,粘液性水肿昏迷的治疗,（,1,）补充,TH,严重者，即刻静脉注射,L-T3,，首次,40120g,，以后每,6h 515g,，至病人清醒改为口服。或首次静注,L-T4 300400g,，以后每日注射,50100g,，待病人苏醒后改为口服，如无注射剂，可以碘赛罗宁片剂（,2030g/,次，每,46h,一次）或,L-T4,片剂（量同前）、或干甲状腺片（,3060mg/,次，每,46h,一次，经胃管给药，清醒后改为口服。有心脏病者起始量为一般用量的,1/51/4,。,（,2,）吸氧、保温、保持呼吸道通畅、必要时行气管切开、机械通气等。,粘液性水肿昏迷的治疗,（,3,）每,6h 50100mg,氢化可的松静脉滴注，待病人清醒及血压稳定后减量。,（,4,）补液,5%10%,葡萄糖生理盐水,5001000ml/d,，缓慢静脉滴注，必要时输血。入水量不宜过多，并监测心肺功能、水、电解质、血,T3,、,T4,、皮质醇、酸碱平衡及尿量和血压等。,（,5,）去除诱因，控制感染，可酌情选用抗生素防治肺部、泌尿系感染。,（,6,）抢救休克、昏迷并加强护理。,新生儿甲减,测定足跟血,TSH,（试纸法）是最可靠的筛查方法。可疑病例的标准是,TSH2025mIU/L,。,可疑病例应进一步测定血清,TSH,和,T4,。本病诊断标准：新生儿,14,周期间,TSH,7mIU/L,，,TT4,84nmol/L,（,6.5g/dL,）。采标本时间应在产后,35,天。,治疗原则是早期诊断，足量治疗。甲状腺激素治疗启动得越早越好，必须在产后,4-6,周内开始，延迟治疗会影响患儿的神经智力发育。,药物选择,L-T4,，起始剂量,1015,g/kg/,天，治疗目标是使,TT4,水平尽快达到正常范围，并维持在新生儿正常值的上,1/3,范围，即,1016g/dL,。,预 后,保证血,TH,维持在生理正常范围内，尽量使血,TSH,在生理正常范围内,定期复查,FT3,、,FT4,、,TSH,，调整药物剂量补充甲状腺激素，重新建立下丘脑,-,垂体,-,甲状腺轴的平衡一般需,46,周，故治疗初期每间隔,46,周测定激素指标；然后根据检查结果调整,L-T4,剂量，直到达到治疗目标。,治疗达标后，需要每,612,个月复查一次激素指标。,THANK YOU,谢,谢,