单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肿瘤用药原则和分级管理,肿瘤诊治总原则,If what you are doing is doing good,keep doing it.,好则为之。,If what you are doing is not doing good,stop doing it.,无为改之。,If you don,t know what to do,do nothing.,不知不为。,Never make the treatment worse than the disease.,不害不损。,合理使用抗癌药物治疗的科学性原则,了解肿瘤的生物学特征、细胞增殖动力学等,熟悉抗癌药物的药理作用及其代谢动力学等,注意药物的选择与配伍、剂量、剂量强度、相对剂量强度、剂量密度、疗程、间隔时间,根据临床表现、病期早晚、病人全身状况以及治疗条件等选择合适的用药时机,合理使用抗癌药物治疗的循证原则,Evidence Based Medicine,：,慎重、准确和明智地应用现有的最佳研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施,David Sackett,合理使用抗癌药物治疗的个体化原则,个体化治疗强调,4,个要素：根据肿瘤分期及危险程度决定诊疗措施。了解是否有影响疗效和安全性的因素。尊重病人意愿。加强健康教育使病人坚持治疗。,遵循肿瘤诊断治疗规范和指南,肿瘤诊治指南、规范应具备的要素,循证资料,可行性,先进性,既有共识又有争论,保证疗效，避免误诊、误治、过度治疗或治疗不足,中国常见恶性肿瘤诊治规范,Cancer Diagnosis and Treatment in Developing and Developed Country,NCCN Guideline,（,National Comprehensive Cancer Network,）,中文版,NCCN,建立肿瘤委员会（,Tumor board,）,团队协作,创新务实,与时俱进,对事不对人,求共识存争论,Tumor board,主要目的,讨论疑难、少见肿瘤病例的诊断和治疗，制定合理的诊断方法和治疗措施。通过教育，不断推动肿瘤诊断和治疗的规范化。,合理,有序,有计划,科学性,提高疗效,延长生存期,改善生存质量,推动药物基因组学研究,对特定药物具有敏感性或抗药性的肿瘤病例进行单核苷酸多态性（,single nucleotide polymorphisms,）的差异检测,指导临床开出,“,基因合适,”,的药方,即,“,基因处方,”,使肿瘤患者得到最佳治疗效果,从而达到真正,“,用药个体化,”,的目的。,临床药学药师参与临床治疗方案制定,与药物有关的信息量迅速膨胀，临床医生越来越面临药物知识更新的困难,不合理用药和药物不良反应事件时有发生，并呈不断增加的趋势,国内多数医院尚未开展系统的临床药学工作，专业化的临床药师队伍尚未形成，学科的发展速度落后于其它药学专业，与临床医学的发展也不相称。,控制化疗毒副反应,INCREASED EFFICACY,易致毒性的化疗药物,Renal damage,cisplatinum,high dose methotrexate,mitomycin C,streptozocin.,Liver damage(cirrhosis included),methotrexate,6-mercaptopurine,L-asparaginase.,Carcinogenesis(leukemogenesis included),Alkylating agents,procarbazine,potentially all drugs.,Infertility,alkylating agents,potentially all drugs.l Anaphylactic reactions,L-asparaginase,bleomycin,paclitaxel.,Fever,bleomycin,doxorubicin,interferon,interleukin 2.,肿瘤化疗的方式,作为晚期肿瘤患者的根治性化疗。,局部治疗后的辅助治疗。,局部晚期肿瘤患者的新辅助治疗。,作为晚期肿瘤患者姑息性化疗，包括体腔置管化疗或者肿瘤主要侵犯部位的定向灌注治疗。,研究探索新的药物和新的治疗方案以及新的适应证的研究性化疗。,化疗的适应证,造血、淋巴系统恶性疾病，如白血病、多发性骨髓瘤、恶性淋巴瘤等。通常化疗为主要治疗手段，且可望取得较好疗效。,化疗效果较好的某些实体瘤，如绒毛膜上皮细胞癌、恶性葡萄胎、生殖细胞瘤及卵巢肿瘤等。在综合治疗的基础上，可考虑根治性化疗。,实体瘤手术切除或局部放疗后的辅助化疗，或手术前的辅助化疗。,化疗的适应证,实体瘤已有广泛或远处转移，不适于手术切除或放疗者，或实体瘤手术或放疗后复发或播散者，可考虑姑息性化疗。,恶性体腔积液，包括胸腔、腹腔或心包腔，采用腔内注射化疗药物，常可使积液控制或消失。,肿瘤所致上腔静脉压迫、呼吸道压迫、脊髓压迫或脑转移致颅内压增高，常先用化疗以缩小体积，减轻症状，然后进行放疗。,化疗的禁忌证,妊娠妇女应禁忌化疗。生育年龄的男女，需接受化疗者，应落实避孕措施。,哺乳妇女，需接受化疗者，应终止哺乳。,合并严重全身疾病，或严重器官功能衰竭者,行为状况极差（卡氏评分,40,分以下者），通常不适宜化疗。,恶性肿瘤未获组织病理学或细胞学确诊者。,必须停药观察和采取必要的治疗措施,用药时间超过一般显效时间，或累积剂量超过可能显效的剂量，继续用药有效的机会不大者,呕吐频繁影响病人进食或电解质不平衡时,腹泻超过每天,5,次，或有血性腹泻时,必须停药观察和采取必要的治疗措施,血象下降（如白细胞低于,2,310,9,/L,，血小板低于,50,8010,9,/L,，）时；有时发现血象锐降，虽未达此水平也应及时停药观察，以免发生严重骨髓抑制,病人感染发热，体温超过,38,以上（由肿瘤引起的发热不在此例）者,必须停药观察和采取必要的治疗措施,出现并发症；,出现重要脏器的毒性如心肌损害、中毒性肝炎、中毒性肾炎或膀胧炎、化学性肺炎或纤维变等。发现上述情况，应及时停药并密切观察，根据情况及发展趋向给予适当治疗或进行抢救。,应考虑某些药物不应该用或只有在一定情况下降低剂量应用,广泛骨转移或弥漫性骨髓侵犯：所有骨髓毒性药物；既往强烈的放疗或化疗：同上；严重营养不良：所有抗肿瘤药物；肾功能不全：甲氨蝶呤、顺铂肝功能不全：多柔比星、甲氨蝶呤、放线菌素,D,、柔红霉素；心功不全（特别是心律失常）：多柔比星、柔红霉素。,抗肿瘤治疗前评估全身状况,1.Karnofsky score(KS),2.Eastern Cooperative Ocology Group(ECOG),3.,生活质量,抗肿瘤治疗前必须明确病理学诊断,根据肿瘤分期决定是否化疗,肿瘤分期,AJCC(American Joint Committee on Cancer)UICC(the TNM Committee of International Union Against Cancer),乳腺癌,TNM,分期,Stage 0 Tis N0 M0,Stage I T1 N0 M0,Stage IIa T0 N1 M0 T1 N1 M0,T2 N0 M0,Stage IIb T2 N1 M0,T3 N0 M0,Stage IIIa,T0 N2 M0,T1N2 M0,T2 N2 M0,T3 N2 M0,Stage IIIb T4 N Any M0,Stage IV,Any T Any N M1,抗肿瘤治疗前应明确治疗目标,治愈 亚治愈 无法治愈,确定化疗目的,应根据目前治疗可达到的效果，确定不同的治疗目的并制定相应的策略与具体方案。根据治疗目的的不同，可采用以下不同肿瘤化疗方式：根治性化疗，辅助化疗，新辅助化疗，姑息性化疗，研究性化疗。,单独化疗的治愈率已达,50%,以上的肿瘤,（,1,）滋养细胞肿瘤（,2,）儿童急性淋巴细胞白血病（,3,）,Burkitt,s,淋巴瘤（,4,）霍奇金病（,5,）急性前髓细胞白血病（,6,）大细胞淋巴瘤（,7,）睾丸生殖细胞肿瘤（,8,）毛细胞性白血病（,9,）,Wilms,瘤（,10,）神经母细胞瘤,化疗和局部治疗相结合治愈率明显高于单独的局部治疗,（,1,）胚胎性横纹肌肉瘤（,2,）,Ewing,s,瘤（,3,）骨肉瘤（,4,）小细胞肺癌（,5,）卵巢癌（,6,）乳腺癌（,7,）上呼吸道、上消化道鳞癌（,8,）部分肝癌（动脉栓塞化疗）,不同种族对治疗方案的选择,剂量强度是指疗程中单位时间内所给药物的剂量，均以,mg/,（,m,2,w,）表示。,相对剂量强度（,relative dose intensity,，,RDI,）则指实际给药剂量强度与一人为的标准剂量强度之比。,如系联合化疗，则可计算出几种药物的剂量强度及平均相对剂量强度。,分级原则,根据肿瘤化疗药物特点，药品价格等因素，将肿瘤化疗药物分为特殊管理药物、一般管理药物和临床试验药物三级进行管理。,（一）特殊管理药物 指药物本身或药品包装的安全性较低一旦药品包装破损可能对人体造成严重损害价格相对较高储存条件特殊可能发生严重不良反应的肿瘤化疗药物。,（二）一般管理药物指未纳入特殊管理和非临床试验用药物属于一般管理范围。,（三）临床试验用药物指用于临床试验的肿瘤化疗药物。,使用原则与方法,（一）总体原则 坚持合理用药分级使用，严禁滥用。,（二）具体使用方法,1.,临床试验用药物 依据国家食品药品监督管理局发布的,药物临床试验质量管理规范,中试验用药品管理的有关规定执行。,2.,一般管理药物 应根据病情需要，由主治及以上医师签名方可使用。,3.,特殊管理药物 必须严格掌握指针，需经过相关专家讨论，由副主任、主任医师签名方可使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过,1,日用量并做好相关病历记录。,抗肿瘤药物分级管理目录,分类,特殊管理药物,一般管理药物,临床试验药物,烷化剂,苯丁酸氮芥,环磷酰胺,尼莫司汀,替莫唑胺,抗代谢药,氟尿嘧啶,羟基脲,替加氟,抗肿瘤药物分级管理目录,分类,特殊管理药物,一般管理药物,临床试验药物,抗肿瘤抗生素,多柔比星,阿拉克霉素,白介素,II,吡柔比星,表柔比星,更生霉素,柔红霉素,丝裂霉素,伊达比星,抗肿瘤药物分级管理目录,分类,特殊管理药物,一般管理药物,临床试验药物,抗肿瘤植物成分药,康赛迪,高三尖杉酯碱,康莱特,羟基喜树碱,香菇多糖,依托泊苷,紫杉醇,分类,特殊管理药物,一般管理药物,临床试验药物,其他抗肿瘤药物和抗肿瘤辅助药,达卡巴嗪,奥沙利铂,希罗达,环孢素,门冬酰胺酶,卡铂,顺铂,美司钠,米托蒽醌,奈达铂,帕米膦酸二钠,维,A,酸,胸腺肽,亚叶酸钙,依西美坦,化疗原则,建立在肿瘤基本切除的原则上,根据肿瘤的组织类型和不同的临床期别选择化疗方案,血尿常规、肝肾功能、心电图、胸片等检查正常,化疗必须正规、足量、及时,联合化疗方案的配伍原则,每一药物单独应用时均有效,各药应具有不同的抗癌机制，分别作用于肿瘤细胞代谢的不同环节,各药之间的疗效至少是应该相加的，或者是协同作用的,各药对主要器官的毒性有所不同,联合用药所引起的毒性反应不超过可以耐受的范围，且可在短期内消退，保证疗程的反复进行,谢 谢,