,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,内科常见症状、体征及护理,内科病区,倪燕红,萧山区中医院,1,萧山区中医院,2,课程介绍,本课程介绍内科常见的症状、体征及护理要点，通过互动、演示，使学员能对不同的症状及体征进行正确的护理评估，并能采取相应的护理措施。,萧山区中医院,3,学习目标,通过,1,小时的学习与讨论，学员能：,说出内科常见症状、体征发生原因,对不同症状、体征能进行相应的护理评估,对不同症状、体征能制定相应的护理措施,萧山区中医院,3,症状、体征,症状：患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉，如胸闷、气促、恶心等，通过问诊获得。,体征：患者的体表或内部结构发生可察觉的改变，如皮肤黄染、水肿等。,咳嗽,是一种反射性防御动作，借以清除呼吸道分泌物及气道内异物。,咳痰,是借助咳嗽将气管、支气管内分泌物从口腔排出体外的动作。,萧山中医院,1,、什么是咳嗽、咳痰呢？,4,护理评估,咳嗽的观察：,（,1,）,性质：,干性咳嗽、湿性咳嗽,（,2,）,节律：,单发性、发作性、周期性,（,3,）,出现时间：,晨咳加剧、夜间咳嗽,（,4,）,音色：,嘶哑、金属调,（,5,）,伴发症状：,发热、胸痛、咯血、呕吐,萧山区中医院,5,护理评估,咳痰的观察：, 颜色：,大量黄色脓痰,-,支气管扩张、肺脓肿,铁锈色痰,-,肺炎球菌肺炎（大叶性肺炎）,灰黑色痰,-,大气污染、尘肺,黄绿色痰,-,绿脓杆菌感染,粉红色泡沫痰,-,？,肺水肿,萧山区中医院,6,护理评估,咳痰的观察：, 量：,大量痰,100ml/,日,（慢支、支扩、肺脓肿）, 气味：,脓痰恶臭味,-,厌氧菌感染, 性状：,粘稠、泡沫黏液痰、脓痰,萧山区中医院,7,护理措施,（,一）一般护理,1,环境及体位,保持室内空气新鲜、流通、安静，温度在,18,22,，湿度在,50%,60%,，尽可能让病人取高枕卧位或采取舒适坐位，保证病人充分休息。,2,饮食护理,高蛋白、高维生素、足够热量饮食，避免油腻、辛辣食物。保证每日饮水量不少于,1500ml,，以利于痰液的排出。,萧山区中医院,8,护理措施,（二）病情观察,密切观察咳嗽、咳痰的特点，详细记录痰液的颜色、量、性质，注意有无痰液黏稠不易咳出及窒息等。正确收集痰液标本，及时送检。,萧山区中医院,9,有效咳嗽,湿化气道,胸部叩击,体位引流,气管切开,机械吸痰,（三）促进有效排痰,10,2,、,肺源性呼吸困难,呼吸困难,：,病人,主观,感觉空气不足、呼吸费力，,客观,表现为呼吸活动用力,呼吸频率、,深度与节律异常。,肺源性呼吸困难,主要是呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍导致缺氧和二氧化碳潴留引起。,萧山区中医院,11,护理评估,临床上分三种类型,:,吸气性,：,吸气时呼吸困难显著，重者出现,“,三凹征,”（,胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙,）,。,呼气性,：,呼,气费力，呼气时间延长，,常伴哮鸣,音,.,混合性,萧山区中医院,12,端坐呼吸,萧山区中医院,13,张口呼吸,萧山区中医院,14,呼吸困难小结：, 反复发作性呼气性呼吸困难：,支气管哮喘, 夜间阵发性呼吸困难：,急性左心衰, 慢性进行性气促：,COPD,急性气促伴胸痛：,气胸、胸腔积液、肺炎, 吸气性喘鸣音：,喉头水肿、肿瘤、异物引起上气道阻塞,萧山区中医院,15,护理措施,（,1,）,一般护理：,环境、饮食（三高、避免产气食物、补水,15002000ml/d,）、,体位（半卧位或端坐位）,、活动与休息、口腔护理、皮肤护理,（,2,）,病情观察：,呼吸、皮肤、血气,（,3,）,保持呼吸道通畅：,（,4,）,吸氧,（,5,）药物：,舒张支气管、呼吸兴奋剂,（,6,）呼吸训练：,深呼吸、腹式呼吸,（,7,）心理护理,萧山区中医院,16,萧山区中医院,案例分析,患者，男性，,78,岁，因“反复胸闷气促,20,余年，加重一周入院”入院时气促貌，口唇、四肢末梢紫绀明显，测呼吸,30,次,/,分，查血气分析报告返回示,spo2:45mmhg, spco2 80mmhg,，之前氧流量为,5L/min,如果你做为责任护士，现在该怎么做？,17,3,、,咯血,（,1,）定义：,指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经,口咳出。,（,2,）四大病因：,肺结核,、支气管扩张、肺脓肿、肺癌,萧山区中医院,18,3,、咯血,（,3,）分度：,痰中带血丝,小量咯血：,100ml/d,中等量咯血：,100500ml/d,大量咯血：一次咯血量,300ml,或,500ml/d,（,4,）并发症：,休克、窒息、肺不张、肺部感染,窒息先兆表现：,咯血不畅、精神紧张、坐卧不安、面色晦暗、胸闷气促、喉部有痰鸣音、喷射性咯血突然中止,窒息表现：,表情恐怖、胸闷气促、张口瞠目、两手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀、意识丧失,萧山区中医院,19,护理,措施,（,1,）一般护理, 饮食：,大咯血：,暂禁食,小量咯血或大咯血停止后：宜进少量凉或温的流质多饮水，多食纤维素食物,-,保持大便通畅,。, 休息与体位：,大咯血：,绝对卧床休息,、避免交谈和搬动病人,小量咯血：静卧休息,平卧位，头偏向一侧,，及时咯出积血、防止阻,塞,肺结核：患侧卧位,有窒息先兆：,头低脚高位,保持呼吸道通畅：,轻轻咯出、不能屏气, 口护：擦净血迹,萧山区中医院,20,护理措施,（,2,）病情观察：,生命体征、咯血、窒息先兆,（,3,）抢救配合：,头低足高位、及时清除血块、,给氧、呼吸中枢兴奋剂,（,4,）药物护理：,止血药：垂体后叶素,烦躁不安：安定,510mg,im,st,!,禁用 吗啡 哌替啶以免抑制呼吸,（,5,）心理护理：,安慰,萧山区中医院,21,4,、,心源性呼吸困难,表现形式,夜间,阵发性,端坐呼吸,各种心血管疾病引起的,病人主观感觉空气不足、呼吸费力，,并伴,呼吸频率、,深度与节律异常。,最常见于左心衰竭，也见于右心衰竭、心包积液和心脏压塞。,概念,劳力性,急性,肺水肿,22,1.,劳力性呼吸困难,：,左心衰最早出现症状,特点：,活动时出现或加重，,休息后减轻或缓解。,护理评估,：,2.,夜间阵发性呼吸困难：,特点：,入睡后突然因憋气而惊醒，,被迫采取坐位。重者可有,哮鸣音，称心源性哮喘。,左心衰典型表现,24,特点：,仰卧时发生或加剧，,坐位减轻。,心衰,3.,端坐呼吸：,护理评估：,萧山区中医院,25,4.,急性肺水肿,：,是心源性哮喘的进一步发展，是左心衰竭呼吸困难最严重的形式。咳粉红色泡沫痰。,护理评估：,萧山区中医院,26,休息,体位,氧疗,心理护理,输液护理,病情观察,护理措施：,萧山区中医院,27,1,、休息与体位,明显呼吸困难时,劳力性呼吸困难时,夜间阵发性呼吸困难时,萧山区中医院,27,护理措施：,2.,氧疗,4.,输液护理,5.,病情观察,明显缺氧表现：,SaO290%,PaO22500ml,，见于肾小管功能不全，如慢性肾盂肾炎，肾外疾病见于尿崩症、糖尿病。,少尿,- 24h 400ml,无尿,-24h 70mmHg,时则应逐渐降低吸氧的浓度，避免长时间高浓度吸氧引起氧中毒。,给氧原则,2,、 缺,O,2,伴有二氧化碳潴留的病人应给予低流量（,1-2L/,分）或低浓度（,29%-35%,）持续给,O,2,，,以防缺,O,2,纠正太快，削弱缺,O,2,对呼吸中枢的兴奋作用，加重二氧化碳潴留。,给氧原则,氧流量计算：,21+4X,萧山区中医院,疼痛评估工具,1,、,数字评分法（,NRS,）,2,、,面部表情疼痛量表（,FPS-R),谢谢！,