单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,-,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,-,*,用药错误案例分析之,RCA,根本原因分析法,刘巧巧,-,用药错误案例分析之刘巧巧-,1,What,！,发生了什么？,-,What！-,2,第一阶段,界定问题,护士长：马一一,主管护师：汪燕燕,骨干护师：王丽、赵梅梅、李深、刘嘛,-,第一阶段界定问题护士长：马一一-,3,第一阶段,界定问题,啊！？,出了这么大的事,1,、事件类别：用药错误,2,、时间：,2017,年,4,月,3,、报告科室：消化内科,4,、发生地点：消化内科病房,5,、事件描述,：,错将,30,床氯诺昔康肌注在,32,床患者上；,-,第一阶段界定问题啊！？1、事件类别：用药错误-,4,第一阶段,界定问题,2017.4.25,日早,6:30,左右，当事人抽取氯诺昔康,8mg,，放入治疗盘内，直接到,30,床病房里，给同一病房的,32,床肌内注射上了。返回治疗室二分钟后，,30,床前来询问何时打止疼针，当事人发现错把,30,床的氯诺昔康打在了,32,床患者身上。当事人立即把氯诺昔康重新抽取给,30,床患者肌注。,-,第一阶段界定问题2017.4.25日早6:30左右，当事,5,第一阶段,界定问题,-,第一阶段界定问题-,6,第二阶段,找出原因,30,床 杨玉兰用药错误流程图,-,第二阶段找出原因30床 杨玉兰用药错误流程图-,7,第三阶段：剖析原因、找出对策,1、鱼骨图,人,机,物,给药错误,法,环境,护士查对不到位,上级护士缺乏风险意识,固定思维思考问题，责任心不够,查对制度监管不到位,标准作业规范流程不完善,未按照标准作业规范操作,未携带,PDA,用错药物患者神志恍惚,高危患者无家属陪护,科室未定期进行操作流程教育，提高护士查对意识,病人多工作压力大,同一病房，两名患者混淆,-,第三阶段：剖析原因、找出对策1、鱼骨图人机物给药错误法环境护,8,第三阶段：剖析原因、找出对策,问题描述：为什么会打错针,why?,为什么会把两名患者弄混了？,why?,为什么不让患者或家属自述患者姓名？,why?,为什么不扫描患者腕带？,why?,为什么操作时不再次查对？,why?,为什么不按照操作规程操作？,-,第三阶段：剖析原因、找出对策问题描述：为什么会打错针-,9,第三阶段：剖析原因、找出对策,错将,30,床氯诺昔康,肌注在,32,床上,未让患者或家属,陈述姓名,未依照护理操作,流程指引进行操作,同一病房，,两名患者混淆,夜班一人值班，,精神注意力不集中,护士查对,不到位,未扫描患者腕带,why,why,why,why,5WIH（五次要因分析）,问题树,-,第三阶段：剖析原因、找出对策错将30床氯诺昔康未让患者或家属,10,第三阶段：剖析原因、找出对策,Why,给药错误,未依照护理操作,流程指引进行操作,护士安全意识不足,护理操作流程,及指引未完善,无规范化教育,培训及质量监察,缺乏护理,安全教育,护士未认真核对,教育培训不足,护理操作规范化培训系统、,护理质量监察系统及护理,安全评估及培训系统不完善,近端因素,前端因素,根本原因,共同原因,系统原因,-,第三阶段：剖析原因、找出对策Why给药错误未依照护理操作护士,11,怎样避免事件再次发生,进行,RCA,分析,-,-,12,第三阶段：剖析原因、找出对策,严格按照,查对制度的,操作流程,推广护理,安全文化教育,建立相应的护理,质量监察标准,完善护理操作,规范标准及指引,监察操作,标准的落实,根据标准对,护理人员进行,规范培训考核,避免事件,再次发生,-,第三阶段：剖析原因、找出对策严格按照推广护理建立相应的护理完,13,第三阶段：剖析原因、找出对策,科室有护理部制定的肌肉注射的操作流程，因此，不按照操作规程操作是真因。,查看科室,PDA,是否处于功能位，处于功能位而未携带,PDA,，因此，对科室查对工具没有认识到真正的作用真因。,操作时未再次查对患者信息及药物信息。,家属不在身边就进行护理操作，因此护士没有责任心、,查对不认真是真因,-,第三阶段：剖析原因、找出对策科室有护理部制定的肌肉注射的操作,14,第四阶段,执行改善对策、稽核管制,制定整改措施,科室加强护理不良事件的警示教育培训,加强对患者及家属的健康教育,组织学习，让大家认识到,PDA,的使用意义,提升护理人员对查对制度的认知,护士长加强各项流程的落实率和对患者健康教育知晓率的检查督导,-,第四阶段执行改善对策、稽核管制制定整改措施 科室加强护理,15,第四阶段,执行改善对策、稽核管制,-,第四阶段执行改善对策、稽核管制-,16,五、效果评价,通过对事件进行讨论分析，确定改善措施并执行后，基本能做到,正确执行查对制度,护理人员实行层级管理，上级护士,对下级护士护理工作质量进行监察,护士能按照护理操作标准及指引进行操作,组织学习不良事件案例分析，护士风险意识提高,同类事件无再发生,-,五、效果评价通过对事件进行讨论分析，确定改善措施并执行后，基,17,总结,总结,通过根因分析在一例用药错误的应用,有效规范了科室护士,PDA,使用及正确的查对方法的落实,提高了科室的,PDA,使用率,杜绝了用药错误的再次发生,提升了护理人员的相关各项流程的依从性,有效保证了持续质量改进,-,总结总结通过根因分析在一例用药错误的应用-,18,