,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胸腔积液-,胸腔积液-,1,概 述,胸腔积液（,Pleural effusion,）是指胸膜腔（为脏层与壁层胸膜间的潜在腔隙）内液体积聚过多。,正常情况下，胸膜腔内含有微量润滑的液体（约,0.3ml/kg,，即,1,20ml,），液体由胸腔尖顶区壁层胸膜产生，并在胸腔最基底区主要由横膈面和纵隔面上的淋巴管微孔来重吸收，其产生和吸收处于动态平衡状态。,2,概 述,壁层胸膜,脏层胸膜,静水压,30,胸腔负压,5,静水压,11,胶渗压,34,胶渗压,8,胶渗压,34,19,cmH,2,O,概 述,3,概 述,过去认为脏层胸膜是胸水吸收的主要途径，但目前认为脏层胸膜的淋巴管不与胸膜腔相通，主要吸收水分，蛋白质重吸收少，故其在胸水的重吸收中作用有限。,正常人每天胸膜腔胸液交换量约为,200ml,液体通过（远低于过去认为的每天,0.5,1L,）。,任何原因导致胸液产生加速或吸收减少，则出现胸腔积液。,概 述过去,4,发病机制,胸膜毛细血管内静水压增高；,胸膜毛细血管壁通透性增加；,胸膜毛细血管内胶体渗透压降低；,壁层胸膜淋巴引流障碍；,胸腔组织损伤。,发病机制胸膜毛细血管,5,病 因,渗出液,漏出液,结核,肿瘤,肺炎（肺炎旁积液）,肺栓塞,结缔组织疾病,病毒感染,心功能不全,肾功能不全,肝硬化,低蛋白血症,上腔静脉阻塞综合征,Meigs综合征,6,诊 断,确定胸腔积液的诊断方法：,1,、临床表现：胸痛、胸闷（,0.5L,）,2,、胸腔积液体征,3,、胸部,X,线,检查,4,、胸部,CT,：少量、包裹性积液和肿块；,5,、超声波检查（,B,超）：探查和定位；,6,、胸穿抽液和胸膜活检；,7,、胸腔镜检查。,诊 断,7,诊 断,胸部,X,线,检查,少于,200ml,难以作出诊断；,200500ml,时仅显示肋膈角变钝；,积液增多时呈外高内低弧形阴影：,第,4,前肋以下为少量积液；,第,4,至第,2,前肋之间为中量积液；,第,2,前肋以上为大量积液。,诊 断胸部X线检查,8,诊 断,诊 断,9,诊 断,侧卧位,诊 断侧卧位,10,诊 断,大量胸腔积液,诊 断 大量胸腔积液,11,诊 断,肺底积液,诊 断肺底积液,12,诊 断,液气胸 血气胸,诊 断液气胸,13,诊 断,胸部,CT,诊 断胸部CT,14,诊 断,胸水检查,常规检查：外观,(,包括比重,),、细胞记数和分类,生化检查：,pH,、葡萄糖、蛋白质、类脂,酶学测定：,LDH,、,ADA,、,LZM,、,ACE,、淀粉酶,肿瘤标记物：,CEA,、,NSE,、,CA50,、,CA19-9,免疫学检查：,CH50,、,C3,、,C4,、,IFN-,细胞学检查：恶性细胞,病原学检测：普通细菌、结核杆菌、真菌,诊 断胸水检查,15,诊 断,漏出液和渗出液的确定：,两者的鉴别是胸腔积液诊断的首要条件。,一般来说，漏出液应寻找全身因素，如心功能不全、肝硬化、肾病综合征、,Meigs,综合征、上腔静脉阻塞综合征；而渗出液主要寻找肺或胸膜的本身病变，如结核、肿瘤、肺炎、结缔组织疾病、胰腺炎等。,诊 断漏出液和渗出液的确定：,16,诊 断,漏出液,渗出液,病 因,心衰、肝硬化、肾病等,结核、肿瘤、胶原病等,外 观,清晰或透明,清晰或浑浊,凝固性,一般不凝固,常自行凝固,比 重,1.016,1.018,Rivalta试验,+,蛋白含量,30g/L,30g/L,葡萄糖含量,常,60mg%(3.3mmol/L),60mg%（3.3mmol/L）,细胞计数,0.5,10,9,/L,0.5,10,9,/L,细 菌,无,有可能找到,胸水LDH,200IU/L,200IU/L,胸水LDH/血清LDH,0.6,0.6,胸水蛋白/血清蛋白,0.5,0.5,诊 断漏出液渗出液病 因心衰、肝硬化、肾,17,Separating transudates and exudates,An exudate meets one or more of the following criteria while a transudate meets none:,Pleural fluid/serum protein 0.5,Pleural fluid/serum LDH 0.6,Pleural fluid LDH two-thirds of upper normal limit for serum,Separating transudates and exu,18,诊 断,渗出性胸腔积液病因的确定：,在美国其病因依次为细菌性肺炎（肺炎旁胸腔积液）、恶性肿瘤、病毒感染和肺栓塞；,在我国目前引起胸腔积液最常见的原因仍然是结核性胸膜炎，其次是肿瘤（肺癌、乳腺癌和淋巴瘤三者占恶性胸腔积液的,2/3,）和肺炎，其它包括结缔组织疾病（如系统性红斑狼疮）、肺栓塞、病毒感染及胸膜间皮瘤等。,约有,20%,的胸腔积液无法得出病因。,诊 断渗出性胸腔积液病因的确定：,19,诊 断,结核性胸膜炎,和,癌性胸腔积液,发生率最高，分别约占胸腔积液的,50%,60%,和,20%,40%,，鉴别诊断也最为困难。,结核性胸膜炎胸水涂片找结核菌阳性率极低，胸水培养阳性率不到,30%,，多次胸膜活检阳性率仅约,50%,，癌性胸腔积液的脱落细胞（总阳性率约,40%,87%,，以腺癌最高）和胸膜活检（约,40%,）的阳性率也不高。,两者治疗和预后完全不同，鉴别诊断极为重要。,诊 断结核性胸膜炎和癌性胸腔积液发生率最高，,20,诊 断,良性胸腔积液,恶性胸腔积液,年 龄,青少年多见,中老年多见,发 热,多见且呈规律性,少见且不规则,胸 痛,随胸水增加而减轻,多持续性或进行性加重,PPD试验,多（+）,多（）,胸水量,少至中等，多为单侧,大量或双侧，多增长快,纵隔移位,多向健侧,可不明显或向患侧,胸部CT,可能有肺结核灶,可能有肿瘤病变,诊 断 良性胸腔积液恶性胸腔积液年 龄青,21,诊 断,良性胸腔积液,恶性胸腔积液,胸水外观,多呈草黄色,偶见血性,血性多见,也可草黄色,胸水pH,常,7.30,常,7.40,胸水葡萄糖含量,60mg%(3.33mmol/L),60mg%(3.33mmol/L),胸水LDH(乳酸脱氢酶),500IU/L,500IU/L,胸水LDH/血清LDH,3,3,LDH同工酶LDH,2,NSE（神经烯醇化酶）,13ug,/L,13ug/L,诊 断良性胸腔积液恶性胸腔积液胸水外观多呈草,22,诊 断,良性胸腔积液,恶性胸腔积液,胸水CEA（癌胚抗原）,20ug/L,20ug/L,胸水CEA/血清CEA,1,1,胸水ADA（腺苷脱氨酶）,45U/L,45U/L,胸水ADA/血清ADA,1,1,胸水LZM（溶菌酶）,20mg/L,20mg/L,胸水LZM/血清LZM,1,1,-干扰素,3.7kU/L,3.7kU/L,胸水铁蛋白,1mg/L,1mg/L,诊 断良性胸腔积液恶性胸腔积液胸水CEA（,23,诊 断,良性胸腔积液,恶性胸腔积液,胸水Oroso粘蛋白,1.0g/L,1.0g/L,胸水透明质酸,0.8g/L,0.8g/L,胸水染色体形态,基本正常,非二倍体及异常染色体,胸水染色体分裂指数,2,5,胸水沉渣,可见细菌,可见肿瘤细胞,胸膜活检,干酪样肉芽肿,肿瘤组织,抗结核治疗,有效,无效,诊 断良性胸腔积液恶性胸腔积液胸水Oros,24,诊 断,结核性胸膜炎,诊断多在排除其他疾病后作出。,临床难以确定诊断时可作抗结核治疗并观察。,约,20%,患者难以确定病因。,诊 断结核性胸膜炎,25,Pleural fluid markers for tuberculosis,Adenosine deaminase,（,ADA,）,Gamma interferon,（,IFN-,）,PCR for DNA of M.tuberculosis,Pleural fluid markers for tube,26,诊 断,肺炎旁积液（,parapneumonic effusions,）,急性细菌性肺炎的临床表现和,X,线特征；,早期（,4872,小时）为无菌性积液，主要成分是多形核白细胞（,PMN,），胸水葡萄糖和,pH,正常；,后期形成复杂性胸腔积液，胸水有细菌繁殖，多形核白细胞增加，胸水葡萄糖和,pH,下降（胸水与血清葡萄糖比值,0.5,，胸水中葡萄糖绝对浓度,2.22mmol/L,即,40mg/dl,）,诊 断肺炎旁积液（parapneumonic,27,诊 断,风湿性疾病合并胸腔积液,多见于系统性红斑狼疮（,SLE,）、类风湿性关节炎（,RA,）。,胸水呈渗出性特点，但,ADA,常不升高。,胸水,C3,、,C4,、,CH50,低下。,RA,胸水,pH,7.30,，但,SLE,胸水常,7.40,。,RA,胸水葡萄糖含量常,1.96mmol/L,（,35mg%,），甚至,1.10mmol/L,（,20mg%,），但,SLE,含量常正常。,RA,可有,RF(+),，,SLE,可有,ANA(+),及狼疮细胞。,诊 断风湿性疾病合并胸腔积液,28,诊 断,肾性胸腔积液,漏出液：严重低蛋白血症（,30g/L,）或水、钠潴留引起全身血浆胶体渗透压降低所致，为全身性水肿的一部分。,渗出液：见于慢性肾功能衰竭及透析治疗者，与尿毒症尿素等使胸膜通透性增加有关，可呈血性。,诊 断肾性胸腔积液,29,治 疗,病因治疗：,是胸腔积液治疗的根本。,结核性胸膜炎给予抗结核治疗（原则上按肺结核治疗，胸腔注药无肯定意义）；,肺炎旁积液或脓胸需给予抗感染治疗；,结缔组织病者给予糖皮质激素或免疫抑制剂治疗；,肿瘤患者则需给予全身抗肿瘤化疗；,对漏出性胸腔积液应根据原发病因分别给予强心、利尿、补充白蛋白等处理。,治 疗病因治疗：是胸腔积液治疗的根本。,30,治 疗,糖皮质激素,可改善症状，促进胸水吸收，但能否减轻胸膜增厚尚有不同意见。,主要用于大量结核性胸腔积液吸收不满意或中毒症状重，以及结缔组织疾病患者。,一般病人无须应用皮质激素。,通常应用强的松，开始剂量,30mg/d,，,2,周后减量，疗程约,4,周。,胸腔内注入激素无明确意义。,治 疗糖皮质激素,31,治 疗,胸穿抽液：,目的是快速缓解胸闷和毒性症状、减少胸膜增厚、预防复发。胸水长期积聚，可导致大量纤维蛋白和细胞碎屑沉积于壁层胸膜，阻塞壁层胸膜淋巴管网微孔，损伤正常胸膜的淋巴回收系统，使胸水难以吸收，胸膜增厚，故对渗出性胸腔积液者，尽早抽出。,漏出性胸腔积液主要在于控制原发病，若无呼吸困难等症状，应尽量避免抽液。,治 疗胸穿抽液：目的是快速缓解胸闷和毒性症,32,治 疗,治 疗,33,治 疗,胸腔闭式引流：,该方法主要用于血胸、血气胸、脓胸、恶性胸腔积液等，结核性胸膜炎一般不需胸腔闭式引流。,血胸与血气胸者一经确诊即应放置粗引流管，并密切观察引流血液量，同时输血、补液等。,脓胸患者最好尽早安置引流管，避免形成包裹，并采用,2%,碳酸氢钠反复冲洗及注入抗生素，也可胸腔内注入尿激酶,(25,万,),或链激酶,(510,万,),，减少粘连。,治 疗胸腔闭式引流：该方法主要用于血胸、血气,34,治 疗,恶性胸腔积液目前多采用外径,3mm,的细硅胶管引流（多取腋下第,46,前肋间插管），引流速度维持在每小时,50100ml,，一日引流量不超过,1500ml,，争取在,2448,小时将积液基本引流干净，然后胸腔注入抗癌药物（如顺铂,4080mg,，以生理盐水,4050ml,稀释后注入胸腔，再注入地塞米松,1020mg,）或生物免疫调节剂（如白介素,-1,、干扰素），每周,12,次，以减少复发，有效率约,25%90%,。,治 疗恶性胸腔积液目前多采用外径3mm的细,35,治 疗,胸膜粘连术：,主要用于恶性胸腔积液、乳糜胸等，其原理是应用硬化剂刺激胸液排出后已接近的脏层和壁层胸膜，诱发