,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,晋中市妇幼保健院妇产科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,晋中市妇幼保健院妇产科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,晋中市妇幼保健院妇产科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,晋中市妇幼保健院妇产科,晋中市妇幼保健院妇产科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,晋中市妇幼保健院妇产科,晋中市妇幼保健院妇产科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,晋中市妇幼保健院妇产科,晋中市妇幼保健院妇产科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,晋中市妇幼保健院妇产科,晋中市妇幼保健院妇产科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,晋中市妇幼保健院妇产科,晋中市妇幼保健院妇产科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,晋中市妇幼保健院妇产科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,晋中市妇幼保健院妇产科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,晋中市妇幼保健院妇产科,晋中市妇幼保健院妇产科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,晋中市妇幼保健院妇产科,晋中市妇幼保健院妇产科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,晋中市妇幼保健院妇产科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,晋中市妇幼保健院妇产科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,晋中市妇幼保健院妇产科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,晋中市妇幼保健院妇产科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,晋中市妇幼保健院妇产科,晋中市妇幼保健院妇产科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,晋中市妇幼保健院妇产科,晋中市妇幼保健院妇产科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,晋中市妇幼保健院妇产科,晋中市妇幼保健院妇产科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,晋中市妇幼保健院妇产科,晋中市妇幼保健院妇产科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,晋中市妇幼保健院妇产科,晋中市妇幼保健院妇产科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,晋中市妇幼保健院妇产科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,晋中市妇幼保健院妇产科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,晋中市妇幼保健院妇产科,晋中市妇幼保健院妇产科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,晋中市妇幼保健院妇产科,晋中市妇幼保健院妇产科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,晋中市妇幼保健院妇产科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,晋中市妇幼保健院妇产科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,晋中市妇幼保健院妇产科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,晋中市妇幼保健院妇产科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,晋中市妇幼保健院妇产科,晋中市妇幼保健院妇产科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,晋中市妇幼保健院妇产科,晋中市妇幼保健院妇产科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,晋中市妇幼保健院妇产科,晋中市妇幼保健院妇产科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,晋中市妇幼保健院妇产科,晋中市妇幼保健院妇产科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,晋中市妇幼保健院妇产科,晋中市妇幼保健院妇产科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,晋中市妇幼保健院妇产科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,晋中市妇幼保健院妇产科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,晋中市妇幼保健院妇产科,晋中市妇幼保健院妇产科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,晋中市妇幼保健院妇产科,晋中市妇幼保健院妇产科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,晋中市妇幼保健院妇产科,胎膜早破指南,晋中市妇幼保健院妇产科,2018,背景,胎膜早破指在分娩前的胎膜破裂。胎膜早破分为足月胎膜早破和未足月胎膜早破（37周之前胎膜破裂），对于胎膜早破的管理治疗取决于孕龄和存在的复杂因素，例如：临床的感染，胎盘早剥，分娩情况，以及胎儿的健康状况等。孕龄的准确核实和孕妇、胎儿情况以及新生儿的危危险因素的准确评估对于胎膜早破的诊断，咨询和护理非常重要。,指南更新背景,2018年1月，美国妇产科医师学会（ACOG）发布了“胎膜早破（PROM）指南2018版”，更新了PROM的标准术语，并为足月PROM孕妇的最佳管理提供了最新的循证支持。,随着人们对胎膜早破认识的深入，胎膜早破分类逐渐细化。在我国，妊娠28周前后发生的胎膜早破的处理更具有挑战性。,PROM是妊娠期最常见的并发症。PROM早产发生率为7%12%，是围产儿病率及死亡的主要原因；足月PROM的发生率约为8%，未足月胎膜早破（PPROM）的发生率约为3%，可成活前PROM的发生率不足1%。其诊断和治疗手段仍有争议，处理方式主要取决于分娩风险与期待治疗风险（如感染、胎盘早剥、脐带意外）的权衡,。,1.,胎膜早破,：临产,前,胎膜自然破裂。,2.,妊娠达到及超过,37,周后发生者称足月胎膜早破；未达到,37,周发生者称,未足月胎膜早破,。,3.,足月单胎,PROM,发生率为,8%,；,单胎妊娠,PPROM,发生率为,2%4%,；,双胎妊娠,PPROM,发生率为,7%20%,。,4.PPROM,是早产的主要原因之一，胎膜早破孕周越小，围产儿预后越差。,一、定义与发生率,妇产科学（第,9,版）,胎膜早破,病因,许多原因可以引起胎膜早破，足月的胎膜早破是由于生理性宫缩所致的胎膜薄弱有关，而未足月的胎膜早破则可能是一系列单独或者共同的病理机制引起的。羊膜腔内的感染与胎膜早破联系较为常见，尤其是在较小的孕龄。有胎膜早破史是下一胎发生胎膜早破或者早产的风险主要因素。除此以外与未足月胎膜早破的危险因素还包括自发性的早产，宫颈管长度的变短，孕中期和晚期的流血，低体重指数，社会地位低下，吸烟，滥用药品。尽管这些危险因素中的每一个都与未足月胎膜早破有关但往往胎膜早破的发生缺乏明确的原因。,PROM的危险因素,PPROM通常与羊膜腔内感染相关，尤其是在孕龄较小的情况下。前次PPROM病史是此次妊娠PPROM或早产的主要危险因素。此外，宫颈管长度缩短、中晚孕期出血、体质量指数（BMI）低、社会经济地位低、吸烟以及使用违禁药物等都是PROM的危险因素。,多种因素影响的结果：,1.,生殖道感染：,生殖道上行性感染，是胎膜早破的主要原因。,2.,羊膜腔压力升高：,双胎妊娠、羊水过多等。,3.,胎膜受力不均：,胎位异常、头盆不称等。,4.,创伤：,羊膜腔穿刺不当、人工剥膜引产、性生活刺激、撞击腹部等。,5.,营养因素：,铜、锌及维生素等缺乏。,二、病因,妇产科学（第,9,版）,足月胎膜早破,足月胎膜早破占怀孕人数的大约8%左右，紧接着是引发和触动自然阵痛和分娩的发生。在一项大型的随机试验中，在胎膜早破的患者中约一半的孕妇期待在胎膜破裂5小时内临产，大约95%的孕妇在胎膜破裂28小时内临产。足月胎膜早破最严重的孕妇并发症是宫内感染，并且宫内感染的风险随胎膜破裂的时间而增加。,未足月胎膜早破,在未足月胎膜早破的孕妇中临床上发生羊膜腔内的感染大约为15%-25%，产后感染的发生大约为15%-20%；发生胎膜早破的孕龄越早感染的发生率越高，未足月胎膜早破中胎盘早剥占2%-5%。,未足月胎膜早破对胎儿最严重的结局是早产儿的并发症。早产最常见的并发症是呼吸窘迫。败血症，脑室内出血和坏死性小肠结肠炎也早产儿相关，但这些并发症在足月胎膜早破中少见。未足月胎膜早破合并宫内感染增加了神经发育损伤的风险。同时胎膜破裂发生在小孕龄时也增加了新生儿脑白质的损伤风险。然而也没有数据证明出现胎膜早破及时终止妊娠能避免这些风险。在未足月胎膜破裂后引起胎儿死亡的危险因素中有1%-2%是感染和脐带原因。,诊断,基于孕产妇的病史和专科检查大多数胎膜早破能被诊断。以尽量减小外源性感染的方式进行检查。因为指检能增加感染的风险和得到的可用信息比窥阴器检查少，除非患者处于分娩活跃期或者即将分娩外尽量避免使用指检。使用消毒窥阴器检查能检查宫颈炎症，脐带脱垂或者胎儿脱垂，并且评估宫颈的扩张和宫颈管的消失程度以及获得可用于培养的分泌物。,胎膜破裂的诊断可见羊水从阴道流出，用PH试纸检测阴道流出液或者阴道流出液涂片干燥后显微镜下可见羊齿状结晶为羊水。阴道分泌物正常的PH值为4.5-6.0，羊水的PH值为7.1-7.3。但血液，精液，碱性防腐剂复活者细菌性阴道病会造成PH试纸的假阳性。胎膜破裂时间较长和残留的羊水量过少会造成PH试纸的假阴性,1.,典型症状是孕妇突感较多液体自阴道流出，增加腹压时阴道流液量增多。,2.,有时仅感外阴较平时湿润。,（一）症状,三、诊断,（二）查体,1.,孕妇取平卧位，两腿屈膝分开，可见液体自阴道流出。,2.,诊断胎膜早破的直接证据为窥阴器窥开阴道，可见液体自宫颈口内流出或后穹隆有液池形成，并见到胎脂样物质。,妇产科学（第,9,版）,1.,超声检查：,可发现羊水量较破膜前减少。,（三）辅助检查,2.,阴道液,pH,测定：,正常妊娠阴道,pH,值为,4.56.0,，羊水,pH,值为,7.07.5,。,3.,阴道液涂片检查：,阴道后穹隆积液涂片见到羊齿植物状结晶。,4.,宫颈阴道液生化检查：,胰岛素样生长因子结合蛋白,-1,检测；,可溶性细胞间黏附分子,-1,检测；,胎盘,微球蛋白,-1,测定。,妇产科学（第,9,版）,羊齿植物状结晶,5.,绒毛膜羊膜炎的诊断：,（,1,）临床诊断：,母体体温,38,；,阴道分泌物异味；,胎心率增快（胎心率基线,160,次,/,分）或母体心率增快（心率,100,次,/