Page,*,Page,*,Page,*,Page,*,Page,*,Page,*,Page,*,Page,*,Page,*,Page,*,Page,*,Page,*,Page,*,Page,*,Page,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,护理文件书写标准,护理文件书写标准,1,基本要求,一.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。,二.护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。实习、进修与未取得执行许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写，签名格式为：实习、进修护士注册护士。,三.护理文件书写应规范使用医学术语、文字工整、语句通顺、字迹清晰、表述准确、标点符号应用正确。护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,基本要求一.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规,2,四.,不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹，保持原记录清晰可辨。,五.病历书写数字时除特殊情况外均使用阿拉伯数字，时间采用24小时制记录。,六.护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录、护理记录,四.不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹，保持,3,第一部分 体温单,一.体温单内容包括：楣栏各项及患者入院日期、住院日数、手术（分娩）后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便次数、尿量、总入量、总出量、体重、身高等。主要由护士填写，年龄以周数计算，婴儿以足月计算，住院期间体温单排列在病历最前面。,第一部分 体温单一.体温单内容包括：楣栏各项及患者入院日,4,二.用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、年龄、性别、科别、床号、住院病历号、入院日期,、,诊断,。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日（如：,2010-03-06）。每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月、日（如：04-01），其余只填日。,二.用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、年龄、性别、科别、床号、住,5,三.在40-42所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写死亡时间及入院、转科、出院、自动出院等（如：死亡时间以“死亡,九时四十分”的方式表示）,，“,”,占两个格。,按,24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写。转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号，将原内容用括号表示。换体温单时，括号部分不填写。,三.在40-42所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写死亡时间,6,四.新入院、手术患者每天测量体温、脉搏4次（呼吸、血压根据医嘱）（6Am、10Am、2Pm、6Pm），连续3天，腋温37.5的患者每天测量体温、脉搏1次（2Pm）。腋温达到37.5以上或35以下者每日测量体温、脉搏4次（6Am、10Am、2Pm、6Pm），恢复正常满3天后改为每日1次（呼吸、血压根据医嘱）。体温达到38.5以上者遵医嘱行物理降温或药物降温，物理或药物降温半小时后，应重测量体温，并将数值绘画在体温单上。,四.新入院、手术患者每天测量体温、脉搏4次（呼吸、血压根据医,7,五.体温、脉搏、呼吸图的绘制：,（一）体温曲线的绘制：,用蓝色笔将所测体温绘于体温单上。口温用“”表示，腋温用“X”表示，肛温用“”表示，两次体温之间用蓝线相连。,物理或药物降温半小时后，所测的体温画在降温前的同一纵格内，以红“”表示，并用红虚线相连，下次测得的温度用蓝线仍与降温前温度相连。降温后，若体温不降或上升者，可不会制作降温曲线，在护理记录中做相应的记录。,五.体温、脉搏、呼吸图的绘制：（一）体温曲线的绘制：,8,体温不升，低于,35,者在相应的下方表格中，用蓝色笔做“”标记，前后两次体温曲线断开不相连，并在护理记录中体现,患者由于诊疗活动等原因外出未测体温时，在“离院”的相应栏内用蓝黑墨水笔划“”标志，前后两次体温曲线断开不相连。,体温不升，低于35者在相应的下方表格中，用蓝色笔做“”标,9,（二）脉搏、心率曲线的绘制,脉搏用红“”表示，两次脉搏之间用红线相连。,与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。如“”、“”、“”。,短绌脉的心率以红圈“”表示，脉搏以红点“”表示，并以红线分别将“”与“”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。,（二）脉搏、心率曲线的绘制,10,使用心脏起搏器的患者，心率应以“,”表示，相邻心率用红线相连。,心率大于180次/分的患者，在相应的最上方表格中，用红色笔做“”标记，前后两次心率曲线断开不相连，并在护理记录中体现。,使用心脏起搏器的患者，心率应以“”表示，相邻心率用红线相连,11,心率小于20次/分的患者，在相应的最下方表格中，用红色笔做“”标记，前后两次心率曲线断开不相连，并在护理记录中体现。,护理文件书写标准PPT完美课课件,12,三）呼吸的记录：,呼吸用红色笔以阿拉伯数字表示，第1次呼吸应当记录在上方，此后采用上下交错记录的原则。,使用呼吸机的患者，呼吸以“”表示，在体温单相应时间呼吸栏内顶格用蓝黑墨水笔划,。,三）呼吸的记录：,13,六、体温单绘制图下栏内用蓝黑墨水笔记录血压、大小便次数、尿量、总入量、总出量、体重、身高等。项目栏已注明计量单位名称的，只需填数字，不必写单位。,护理文件书写标准PPT完美课课件,14,七、大小便次数均于2Pm测体温时填写，为24小时次数。结果记入当天的大小便栏内。大小便失禁用“”表示；造瘘用“AF”表示，肛门造瘘填在大便栏内，膀胱造瘘填在小便栏内；灌肠用“E”表示，分子记录大便次数，例：灌肠后排便一次用“,1,E”表示，1,1,/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次。导尿以“C”表示，留置导尿用“C/D”表示，需记尿量。例如：24小时内留置导尿共1500ml，C/D写在小便次数栏内，l500写在尿量栏内。,七、大小便次数均于2Pm测体温时填写，为24小时次数。结果记,15,八、新入院患者的首次血压、体重、身高常规记录在体温单相应栏内。住院患者每周测量血压、体重一次（特殊情况遵医嘱），记录于当天相应格内；危重患者或不能下床活动无法测量体重、身高者，应以“卧床”表示。,八、新入院患者的首次血压、体重、身高常规记录在体温单相应栏内,16,留置针有记录，部分护理级别,七、大小便次数均于2Pm测体温时填写，为24小时次数。,患者整点入院如：9:00（如图）,结果记入当天的大小便栏内。,转入时间由转入科室填写。,使用呼吸机的患者，呼吸以“”表示，在体温单相应时间呼吸栏内顶格用蓝黑墨水笔划。,第四部分 手术清点记录,七、大小便次数均于2Pm测体温时填写，为24小时次数。,护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。,心率小于20次/分的患者，在相应的最下方表格中，用红色笔做“”标记，前后两次心率曲线断开不相连，并在护理记录中体现。,重症患者记录患者的皮肤、意识、生命体征的变化。,对尿失禁的患者应记录尿量；,脉搏用红“”表示，两次脉搏之间用红线相连。,四、过敏试验记录在临时医嘱单上，由操作者等二人判定结果（、），阳性以红色墨水笔记录于药名后，阴性以蓝黑色墨水笔记录于药名后，括号以蓝黑色墨水笔记录于药名后，并由操作者、判定者二人签全名。,医嘱已下而患者拒绝执行，执行护士立即报告医生，医生在病程记录中书写相关内容以及可能发生后果，患者或家属签字。,（四）、根据专科特点和要求进行观察记录。,其它存在一些安全隐患的患者,2、记录格式：出入液量具体内容均应记入相应栏内。,使用心脏起搏器的患者，心率应以“”表示，相邻心率用红线相连。,护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。,九、空格栏：可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。,留置针有记录，部分护理级别九、空格栏：可作为需观察增加内容,17,第二部分 医嘱执行记录,一、医嘱是医疗活动中由医师下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。,长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行护士签名。临时医嘱单包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、页码、医嘱日期和时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。,二、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。,第二部分 医嘱执行记录一、医嘱是医疗活动中由医师下达的医,18,长期医嘱护士无需签执行时间，责护签字,长期医嘱护士无需签执行时间，责护签字,19,三、一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵，医师有应答，确认复诵无误后执行，抢救结束后,6,小时内医师应即刻据实补记医嘱，并加以注明。补记时，“日期”、“时间”栏内要有补记的日期、时间，“医嘱”栏内要有“补记医嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间顺序逐条填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间”要填写实际执行时间，并在“执行护士签名”栏签名。,四、过敏试验记录在临时医嘱单上，由操作者等二人判定结果（、,），阳性以红色墨水笔记录于药名后，阴性以蓝黑色墨水笔记录于药名后，括号以蓝黑色墨水笔记录于药名后，并由操作者、判定者二人签全名。表示方法：判定者,/,操作者。,三、一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急危患者需要,20,护理文件书写标准PPT完美课课件,21,五、已下达的临时医嘱如果需要取消则医生用红色墨水笔在“执行时间”处标注“取消”字样，并在“执行护士签字”处用红色墨水笔签名。医嘱已下而患者拒绝执行，执行护士立即报告医生，医生在病程记录中书写相关内容以及可能发生后果，患者或家属签字。医生在医嘱内容处用红色墨水笔书写“取消”字样，并签名及注明时间。,护士在护理记录中记录相关内容，与护士执行时间相符。,22,护理文件书写标准PPT完美课课件,23,第三部分 护理记录,护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。分为手术科室护理记录单和非手术科室护理记录单。,第三部分 护理记录,24,一、使用范围,（一）、危重患者（病重、病危、特级护理患者）；,（二）、非病危、病重的一级护理患者；,（三）、病情发生变化、有监护需求的患者；,（四）、手术、介入检查、特殊治疗或特殊用药者；,（五）、医嘱需记录相应的客观指标者；,（六）、各专科有特殊要求者；,（七）、有自杀倾向的患者；,（八）、有行为异常、精神障碍者。,一、使用范围,25,二、记录频次：,（一）、病危患者、特级护理患者应当至少每,2,小时记录一次；病重患者、一级护理患者可以根据患者病情状况适时记录（每小时记录）。,（二）、手术患者要有术前、术后护理情况的记录。,（三）、根据医嘱进行观察记录。,（四）、根据专科特点和要求进行观察记录。,（五）、患者发生病情变化时，应当及时客观记录,。,二、记录频次：（一）、病危患者、特级护理患者应当至少每2小时,26,留置针有记录，部分护理级别,危重患者或不能下床活动无法测量体重、身高者，应以“卧床”表示。,心率大于180次/分的患者，在相应的最上方表格中，用红色笔做“”标记，前后两次心率曲线断开不相连，并在护理记录中体现。,新入院、手术患者每天测量体温、脉搏4次（呼吸、血压根据医嘱）（6Am、10Am、2Pm、6Pm），连续3天，腋温37.,对尿失禁的患者应记录尿量；,对尿失禁的患者应记录尿量；,医嘱已下而患者拒绝执行，执行护士立即报告医生，医生在病程记录中书写相关内容以及可能发生后果，患者或家属签字。,结果记入当天的大小便栏内。,第二页体温单第一天如不遇周一，不填写身高、体重、血压（医生下医嘱除外）。,护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。,（一）、在项目栏内只需填写相应的序号，如“导尿管通畅”只需在“导管护理”对应栏内写“4/”。,白班于下班之前