,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,动脉粥样硬化和,冠状动脉粥样硬化性心脏病,承德医学院附属医院心脏内科,丁振江,侯耀文,近,30,年来，随着我国经济发展和科学技术的进步，人民的生活和医疗条件有了很大改善。从总体看，人民的健康水平明显提高，人均寿命逐年延长。但研究表明，我国人群心血管病,(,主要是冠心病、脑卒中和周围血管病,),的发病率和死亡率逐年上升，发病年龄提前。,这种上升趋势主要与下列两项因素有关：,人群心血管病危险因素水平上升。,人口老龄化。,由于心血管病的高致残率和死亡率，心血管病已成为我国最重要的公共卫生问题之一。,动脉粥样硬化不能改变危险因素,性别,年龄,遗传,动脉粥样硬化可以改变危险因素,高血压,血脂异常,饮食,口味重,缺乏运动,糖尿病,脂肪浸润学说,最早提出认为血中脂质以低密度脂蛋白（,LDL,）残片的形式侵入动脉壁，脂蛋白降解而释出胆固醇、甘油三酯，引起平滑肌细胞增生并成为泡沫细胞。,LDL,还和动脉壁的蛋白多糖结合产生不溶性沉淀，所有这些就形成粥样斑块。,血小板聚集和血栓形成学说,强调血小板活化因子（,PAF,）增多，使血小板粘附和聚集在内膜上，释出血栓素,A2,。,促使内皮细胞损伤和增生、,LDL,侵入、单核细胞聚集。,平滑肌细胞增生和游移、成纤维细胞增生、血管收缩、溶栓机制受抑制等。,平滑肌细胞克隆学说,强调平滑肌细胞的单克隆性繁殖使之不断增生。,平滑肌细胞吞噬脂质，形成动脉粥样硬化。,损伤反应学说,近年多数学者认为各种主要危险因素最终都损伤动脉内膜，而粥样斑块的形成是动脉对内膜损伤作出反应的结果。,血小板得以粘附、聚集，形成附壁血栓。血小板可释出包括血小板源生长因子在内的许多生长因子。对促发粥样硬化病变中平滑肌细胞增生起重要作用。,动脉粥样硬化病变特点,粥样硬化斑块的分布多在近侧段，且在分支口处较重；早期，斑块分散，呈节段性分布，随着疾病的进展，相邻的斑块可互相融合。,在横切面上斑块多呈新月形，管腔呈不同程度的狭窄。有时可并发血栓形成，使管腔完全阻塞。,正常动脉壁,/,粥样硬化动脉,壁,硬化斑块包括：增殖的平滑肌细胞，胶原细胞，泡沫细胞；坏死中心为细胞碎片，胆固醇结晶胆固醇酯，钙质,内膜,中膜,外膜,泡沫,细胞,脂质,条纹,中间阶,段损伤,动脉粥样硬化,纤维,斑块,复合病变破裂,从十几岁开始,从,30,岁开始,从,40,岁开始,动脉粥样硬化的进程,主要为脂肪积聚,平滑肌细胞和胶原增生,栓塞,出血,内皮功能不全,Modified from Pepine,CJ,Am J Card,1998,正常动脉,血管内壁,脂纺条纹,脂纺条纹通常永久的附着于动脉血管的内壁上，但只会引起很少的阻塞而且无症状。,动脉粥样硬化的形成,某些危险因子导致血管内壁的损伤，这些危险因子包括高脂血症、高血压和吸烟等。脂质微粒容易聚集在这些损伤部位，形成脂肪沉积，称为动脉粥样硬化。动脉粥样硬化占据了动脉血管内的空间，从而减少血流量。,纤维斑块形成,包围动脉粥样硬化的组织纤维在脂肪沉积物内及其周围发展，使动脉粥样化变硬、并形成圆顶状，该过程称为纤维斑块形成。纤维斑块凸出到动脉血管中心，从而使血流量进一步减少。,动脉血管阻塞,一旦纤维斑块形成并凸出到动脉血管中心，在外界因素的刺激下（如吸烟、情绪激动等），纤维帽便会破裂，血小板聚集形成血栓，完全阻塞血管。,纤维帽薄,脂核大,炎症反应活跃（巨噬细胞，,T,淋巴细胞）,管腔狭窄相对较轻,Adapted from Libby P.,Circulation.,1995;91:2844-2850,with permission.,纤维帽厚,脂核小,管腔狭窄相对较重,管腔,管腔,肩部,脂核,Media,易损斑块,稳定斑块,脂核,纤维帽,动脉粥样硬化血栓形成:,具,共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/,TIA,严重的,下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛,间歇性跛行,不稳定性,心绞痛,ACS,*ACS,急性冠脉综合征,;TIA,一过性脑缺血发作,缺血性肾病,缺血性肠病,动脉粥样硬化临床分期,隐匿期,缺血期,坏死期,纤维化期,1.,冠状动脉血管闭塞,2.,脑动脉血管闭塞,3.,肾动脉闭塞,4.,四肢动脉闭塞,5.,肠系膜动脉闭塞,因受累的器官不同而异,急性心肌梗死,肾梗死,下肢疼痛、坏疽,肠坏死、休克,临床表现,-,脑梗死,动脉粥样硬化治疗,主要在预防动脉粥样硬化的发生和发展,一般措施：禁烟，合理饮食，适当活动等；,调节血脂药：降胆固醇为主的他丁类和降甘油三脂为主的贝特类；,抗血小板药物；,扩血管药物；,介入和手术。,动脉粥样硬化综合防治措施,防发病：即一级预防，控制多种危险因素，预防或减少发病；,预防事件：预防,AMI,和心脑血管事件；,防后果：绿色通道以挽救心肌与生命；,防复发：二级预防，,ABCDE,预防对策；,防治心力衰竭、肾功能不全和脑中风。,D,iet,D,iabetes control,CHD,的,ABCDE,疗法,A,spirin,A,ntiangenal,A,CEI,-receptor blocker,Blood pressure control,Cigarette quitting,Cholesterol lowering,E,xercise,E,ducation,AS,各阶段的治疗方案不同,Libby P.Circ 2001;104:365,介入治疗,ASA,氯吡格雷,肝素,/LMWH,GP IIb/IIIa,拮抗剂,Beta,受体阻滞剂,改善生活方式,控制危险因素,ASA,他汀类,控制危险因素,ASA,氯吡格雷,Beta,受体阻滞剂,ACEI,他汀类,无症状,一级预防,急性期,(MI,IS),稳定的,CAD/PAD,二级预防,冠状动脉粥样硬化性心脏病,是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病,；,它和,冠状动脉功能性改变（痉挛）,一起，统称,冠状动脉性心脏病,（,coronary heart disease,，,CHD,）简称,冠心病,，亦称缺血性心脏病（,ischemic heart disease,，,IHD,）。,冠心病定义,左主干,左旋支,右冠,左前降,冠状动脉解剖,冠状动脉解剖,冠状动脉易发生粥样硬化的机理,肌壁外冠状动脉支的动脉粥样硬化为最常见的狭窄性冠状动脉疾病。,冠状动脉近侧段好发动脉粥样硬化是由于它比所有器官动脉都靠近心室，因而承受最大的收缩压撞击。,冠状动脉血管树形状多变，因此亦承受较大的血流剪应力。,WHO,冠心病分型,隐匿型（无症状型）：,ST,段压低、,T,波低平或倒置,心绞痛型：（最常见）发作性胸骨后疼痛,心肌梗死型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致,缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律失常,猝死型：严重室性心律失常所致,以上,5,种可合并出现,纤维,帽,中层,管,腔,管,腔,脂,核,脂,核,易,损斑块,稳定性,斑块,急性冠脉综合征,稳定性斑块,和脆弱,的斑块,稳定性心绞痛,破裂出血,急性冠脉综合征,非闭塞性血栓（白色血栓）,闭塞性血栓（红色血栓）,ST,段压低和,/,或,T,波倒置,ST,段抬高,不稳定性心绞痛,(UA),ST,段不抬高的心肌梗死,(NSTEMI),ST,段抬高的急性心肌梗死,(STEMI),纤维,帽,中层,分 型,不,稳定性心绞痛,急性冠脉综合症,ACS,非,ST,段抬高性心肌梗死,ST,段抬高性心肌梗死,稳定性心绞痛,慢性冠脉病（慢性缺血综合症）冠脉正常的心绞痛,无症状性心肌缺血,缺血性心力衰竭,冠心病,发病机理,供氧需氧,缺氧,疼痛,ST-T,改变 心功能不全 心律失常,