单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,骶尾部入路手术及在肛肠疾病治疗中的应用,202x,骶尾部入路手术及在肛肠疾病治疗中的应用202x,外科手术切口的选择遵循以下几点：,1,、切口离病变部位近，通过最短途径获得最佳视野显露病变；,2,、切口对机体损伤小、愈合快、瘢痕小。,肛肠外科医生通过腹盆和肛门会阴部位的手术历练，对盆腔的立体解剖更加熟悉，选择骶尾部入路手术治疗部分盆腔、骶尾部疾病更加有优势。,前,言,外科手术切口的选择遵循以下几点：前 言,目 录,一,二,三,四,骶尾部,解剖,体位和切口的,选择,可选择疾病,种类,术中注意,事项,五,术前准备和术后,管理,目 录一二三四骶尾部解剖体位和切口的选择可选择疾病种类术中注,体表标志,骨骼,韧带,肌肉,血管,神经,1,骶 尾 部 解 剖,筋膜间隙,体表标志 骨骼 韧带 肌肉 血管 神经1骶 尾,1,、体,表标志,可摸到的体表标志,两,侧髂,嵴,(,最,高点连,线,),两,髂后上,棘,(,连线,),第,五腰椎棘,突,尾,骨,尖,骶,管裂,孔,自上而下可分为三段：,第,5,腰椎间盘至髋臼上缘层,面；,髋臼上缘至耻骨联合下缘层,面；,耻骨联合下缘以下层面。,1、体表标志可摸到的体表标志 自上而下可分为三段：,5,1,、体,表标志,1、体表标志,6,2,、骨 骼,骨,盆,髋骨,骶骨,尾骨,髂骨,坐骨,耻骨,髂骨体,髂骨翼,髂脊,髂前上棘,髂后上棘 髂结节,髂窝,耳状面,弓状线,坐骨体,坐骨结节,坐骨棘,坐骨,大切,际,坐骨,小切,际,坐骨支,闭孔,（坐骨和耻骨构成）,耻骨体,髂耻隆起,耻骨上支,耻骨梳,耻骨下支,耻骨结节,耻骨嵴,耻骨联合面,骶,骨前,孔,骶骨,后孔各四对（骶神经前后支穿过,）,骶管裂孔,2、骨 骼骨盆 髋骨 骶骨 尾骨 髂骨 坐骨 耻骨 髂骨体,7,3,、韧 带,骶结节韧带,：起于,髂骨翼后缘和骶尾骨的侧缘，斜向外下，止于坐骨结节,；,骶棘韧带,：起于,骶尾骨的侧缘，止于坐骨棘,；,闭孔膜,：,封闭闭孔，膜的上部与闭孔上缘围成闭膜管,；,坐骨大切际,，,坐骨小切际,，,骶结节韧带,，,骶,棘韧带围成坐骨大孔和坐骨小,孔,。,3、韧 带骶结节韧带：起于髂骨翼后缘和骶尾骨的侧缘，斜向外下,8,3,、韧 带,骶尾腹侧韧带,骶髂腹侧韧带,骶尾背侧韧带,骶髂背侧韧带,髂腰韧带,3、韧 带骶尾腹侧韧带,9,4,、肌 肉,4、肌 肉,10,4,、肌 肉,4、肌 肉,11,4,、肌 肉,层次,名称,浅层,臀大肌,阔筋膜张肌,中层,臀中肌,梨状肌,上孖肌,闭孔内肌,下孖肌,股方肌,深层,臀小肌,闭孔外肌,臀 肌,4、肌 肉层次名称浅层臀大肌阔筋膜张肌中层臀中肌梨状肌上孖肌,12,5,、血 管,骶正中动脉,髂内动脉：,壁支：,闭孔动脉（穿闭膜管前发出耻骨支，与腹壁下动脉耻骨支吻合）臀上动脉、臀下动脉、髂腰动脉、骶外侧动脉,脏支：,脐动脉（远端闭锁近端发出数条膀胱上动脉）、膀胱下动脉、直肠下动脉、子宫动脉、阴部内动,脉。,5、血 管骶正中动脉,13,5,、血 管,阴部内动脉,是髂内动脉的分支，穿梨状肌下孔至臀部，再绕坐骨棘的外面，经坐骨小孔进入坐骨直肠窝，行于外侧壁的阴部管内，在管内发出,肛动脉,及,会阴动脉,后，本干向前入会阴深隙，分为,阴茎（或阴蒂）背动脉,和,阴茎（或阴蒂）深动脉,二终支。,5、血 管 阴部内动脉是髂内动脉的分支，穿梨状肌下孔至臀,14,5,、血 管,骶前静脉,是锥体外静脉丛的尾端部分，由居中的骶正中静脉、两侧的骶外侧静脉,（骶前孔内侧）,以及其间的交通静脉（骶,1-5,横干静脉）组成静脉丛样结构。,内联椎内静脉丛（骶椎椎体静脉在穿出骨孔与,PSV,汇合时，其静脉外膜与骶骨骨膜相结合，位置极为固定，不能回缩，自己止血），外通腔静脉系统。无静脉瓣。,5、血 管 骶前静脉是锥体外静脉丛的尾端部分，由居中的骶,15,6,、神 经,骶丛：,组成,：,L,4,前支部分及L,5,前支（腰骶干）、S,1-5,前,支,、,C1,。,位置,：,骶,骨和梨状肌前方，髂内动脉后方,。,分支,：臀上神经,臀,下神经,股,后皮神经,坐,骨神经,阴,部神,经,6、神 经骶丛：,16,6,、神 经,骶丛：,组成,：,L,4,前支部分及L,5,前支（腰骶干）、S,1-5,前,支,、,C1,。,位置,：,骶,骨和梨状肌前方，髂内动脉后方,。,分支,：臀上神经,臀,下神经,股,后皮神经,坐,骨神经,阴,部神,经,6、神 经骶丛：,17,6,、神 经,阴部神经,行,程：出梨状肌下,孔,经,坐骨小,孔进,坐骨直肠,窝。,分,支,：,肛,神经：支配肛门皮,肤、肛,门扩约,肌。,会,阴神经：阴囊或阴唇皮,肤、会,阴,肌。,阴,茎背神经：阴茎（阴,蒂,）,海,绵体及皮,肤。,6、神 经阴部神经,18,6,、神 经,上腹下丛,腹下神经,腰交感干,骶交感干的节后纤维,盆内脏神经,（,S2-4,内脏传入纤维）,射精,排尿和勃起,骨,盆,神,经,丛,直肠丛,膀胱丛,前列腺丛,（子宫阴道丛）,盆腔自主神经,6、神 经上腹下丛腹下神经 腰交感干骶交感干的节后纤维,19,7,、筋 膜,盆,脏筋膜,：前列腺筋膜，膀胱筋膜,，,直,肠,固有膜,盆壁筋膜：,骶前筋膜是,盆壁,筋膜,的,增厚部,分,，梨,状肌筋,膜，闭,孔筋膜（肛提肌腱弓）,直肠骶骨筋膜,（,Waldeyer,）：,是骶前筋膜在第四骶椎水平，肛门直肠环水平之上，在直肠固有筋膜上的反折,盆膈上下筋膜,邓氏筋膜（,Denonvilliers,）：,直,肠前方腹膜反折下,熟悉膜解剖，寻找筋膜走行间隙。,7、筋 膜盆脏筋膜：前列腺筋膜，膀胱筋膜，直肠固有膜熟悉膜解,20,8,、间 隙,坐骨直肠窝,：,被一条水平筋膜分为坐骨直肠间隙和,皮下的,肛周间,隙,，,顶,点为闭孔肌筋膜,，与骨盆直肠间隙相通，其外上有阴部管走行,括,约肌间隙（内外括约肌间）,粘,膜下间隙（肛门内括约肌与肛管的皮肤粘膜层之间内有内痔丛和肛门粘膜下层，上以直肠粘膜下层为界，下以齿状线为界）,肛,门后间隙浅层（皮下与肛尾韧带）,肛,门后间隙深层（肛尾韧带与肛尾缝）,肛,提肌上间隙（外侧为闭孔肌筋膜）,骶,前间隙,前方还有耻骨后间隙、膀胱周围间隙,8、间 隙坐骨直肠窝：被一条水平筋膜分为坐骨直肠间隙和皮下的,21,2,体位和切口的选择,2体位和切口的选择,体位：,俯卧折刀位、侧卧位,皮肤切口,：,1,、纵切口（骶骨正中、左右骶骨旁）避开肛尾缝,2,、横切口（骶骨下端、经骶骨）,3,、弧形,4,、,S,形,体位：俯卧折刀位、侧卧位1、纵切口（骶骨正中、左右骶骨旁）避,骶前肿物,骶骨肿物,直肠肿物,感染疾病,3,可选择疾病种类,骶前肿物骶骨肿物直肠肿物感染疾病3可选择疾病种类,骶前肿物,先天性病变,良性,发育性囊肿（畸胎瘤、皮样囊肿、表皮样囊肿、浆液性囊肿）,、,肠源性囊肿,、,骶前脊膜膨出,、,肾上腺残余瘤,恶性,脊索,瘤,、,畸胎瘤,神经源性肿瘤,良性,神经纤维瘤,、,神经鞘瘤,、,神经节瘤,恶性,神经膜细胞瘤,、,节细胞性神经母瘤,、,室管膜瘤,、,恶性外周神经瘤（神经纤维肉瘤、恶性神经鞘瘤、神经源性肉瘤）,其他类型肿瘤,良性,脂肪瘤,、,纤维瘤,、,平滑肌瘤,、,血管瘤,、,内皮瘤,、,硬纤维瘤,恶性,脂肪肉瘤,、,纤维肉瘤,、,平滑肌肉瘤,、,血管外皮细胞瘤,、,转移瘤,其他,异位肾,、,血肿,骶骨肿物,良性,骨巨细胞瘤,、,成骨细胞瘤,、,动脉瘤样股性囊肿,恶性,骨肉瘤,、,尤因肉瘤,、,骨髓瘤,、,软骨肉瘤,直肠良恶性肿物,5-10cm,范围,直肠广基腺瘤、直肠间质瘤（,2cm,，,5cm,，,5/50HPF,）、直肠癌（盆腔复发、,T1N0M0,、新辅助治疗后的,T2N0M0,）、直肠类癌（,2-5cm,）、直肠癌结肛吻合,感染性疾病,骶前脓肿、骶尾部藏毛窦、肛提肌上肛瘘、直肠阴道瘘（高位）,骶前肿物先天性病变 良性发育性囊肿（畸胎瘤、皮样囊肿、表皮样,25,骶尾部入路手术及在肛肠疾病治疗中的应用课件,26,骶尾部入路手术及在肛肠疾病治疗中的应用课件,27,骶尾部入路手术及在肛肠疾病治疗中的应用课件,28,骶尾部入路手术及在肛肠疾病治疗中的应用课件,29,骶,尾骨的处理,肌肉,、韧带的离断,血管,的,处理,神经,的保护,盆腔,脏器的处理,4,术中注意事项,骶尾骨的处理 肌肉、韧带的离断 血管的处理 神经,一、骶尾骨的处理,1、保持骨盆环的稳定：,切除,S1,以下可以保持骨盆环的稳定（保留部分,S1,）；,2,、,S2,切断时需结扎硬脊膜。,3,、,S3,以上切断行椎板切除术，保护骶神经,、,骨盆神经丛、出梨状肌上下孔的血管神经。,4,、,S4,切除时需切断骶骨直肠韧带。,5,、尾骨可直接切除。,一、骶尾骨的处理1、保持骨盆环的稳定：切除 S1以下可以保持,二、,肌肉,、韧带的离断,1,、,保护肛门括约肌复合体：必要时可离断后修补，纵行切开肛提肌。,2,、可切断肛尾韧带和部分骶尾腹侧韧带、骶尾背侧韧带、骶髂腹侧韧带、骶髂背侧韧带、骶结节韧带，骶棘韧带。,3,、切口层次：切断肛尾韧带，进入肛门后间隙深层，切开肛提肌进入肛提肌上间隙，切开直肠骶骨筋膜（,S4,水平）进入骶前间隙（上界腹膜反折，下界肛提肌和尾骨肌，输尿管髂血管和骶神经）。,二、肌肉、韧带的离断1、保护肛门括约肌复合体：必要时可离断后,三、,血管的处理,1,、结扎：,骶正中血管和骶外侧血管，保护阴部内血管，需要结扎双侧髂内动静脉时在臀上动脉分支以下，切除骶骨时手指进入骶前间隙按压保护骶前静脉丛。,2,、,推算,骶前静脉,的最大静水压约为下腔静脉的,2-3,倍，直径,2-4mm,的血管破损后出血可达,500-1000ml/min,。静脉破口每增加,1mm,，出血量约增加,3,倍，即使下腔静脉压降至,0,，,PSV,的静水压仍可维持在,0.78kpa,以上。,骶,3-5,椎体前区域的静脉倒三角形，易出血原因,：（,1,）,该区域静脉是整个椎静脉系统最末梢和压力最高的部位，且该区域椎体静脉直径更粗。（,2,）直肠固有膜增厚形成直肠骶骨韧带，并与骶前筋膜相连,，易撕破,PSV,；,（,3,）该区域为盆腔最狭窄、最深在和骨性生理弯曲最大的区域，手术时暴露困难，易误伤血管。,三、血管的处理1、结扎：骶正中血管和骶外侧血管，保护阴部内血,四、神经,的保护,1,、,肛门内括约肌：由交感神经（,L5,）和副交感神经（,S2/3/4,）支配,2,、,肛门外括约肌：,由,两侧的阴部神经直肠下支（,S2/3,）和,S4,的会阴支支配，一侧,神经,切断,，,肛门外括约肌仍有功能（脊髓水平神经纤维存在）,3,、,肛提肌：由其骨盆面的,S2/3/4,骶神经根和其下方的阴部神经的会阴支支配，耻骨直肠肌还有直肠下神经支配,。,单侧,S1以下,切除不会造成肛门括约肌失禁，双侧,S3,以下切除，肛门外括约肌会丧失收缩能力。,阴部神经，坐骨神经，直肠侧方骨盆神经丛，直肠前方、前列腺后外方、精囊腺尾部背膜内血管神经束（,NVB,）（男性性功能），腰骶干、股神经、闭孔神经,。,四、神经的保护1、肛门内括约肌：由交感神经（L5）和副交感神,1,、直肠：需切开直肠时采用,纵切横缝，直肠壁全层连续内翻缝合，直肠系膜间断缝合。（吻合口瘘）,2,、注意保护,前列腺、精囊腺、尿道，子宫、阴道等盆腔脏器，术中发现损失及时处理。,五、盆腔脏器的处理,1、直肠：需切开直肠时采用纵切横缝，直肠壁全层连续内翻缝合，,术前,准备,术后管理,5,术前准备和术后管理,术前准备 术后管理5术前准备和术后管理,一、,术前准备,1,、外科手术的常规准备,2,、,肠道清洁准备：口服一天法、三天法，术前晚清洁灌肠，口服抗生素,3,、,切除骶骨要备血，尤其是术前预计切除,S3,以上,时,4,、,手术器械：拉钩、骨科器械、骨腊,二,、,术后管理,直肠切开者禁食不禁水,3-5,天，排黄便后一天拔引流管（,7,天）,一、术前准备,骶尾部入路手术及在肛肠疾病治疗中的应用课件,骶尾部入路手术及在肛肠