Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,急性肾功能衰竭的诊治进展,急性肾功能衰竭的诊治进展,概况,急性肾功能衰竭（,Acute Renal Failure,）是一个综合征，是由各种原因使两肾排泄功能在短期内迅速减退，肾小球滤过功能（以肌酐清除率表示）下降达正常值的,50%,以下，血尿素氮及肌酐迅速升高并引起水，电解质及酸碱平衡失调及急性尿毒症症状。若急性肾衰发生在原有慢性肾脏疾病引起的肾功能不全的基础上，肌酐清除率较原水平又下降,15%,。,ARF,占住院病人的,5%,，,ICU,病人的,30%,。,概况 急性肾功能衰竭（Acute Renal Fa,急性肾衰的病因,肾前性急性肾衰,肾性急性肾衰,肾后性急性肾衰,急性肾衰的病因肾前性急性肾衰,肾前性急性肾衰,低血容量,有效血浆容量减少,心排出量减少,肾血管阻塞,肾血流动力学的自身调节紊乱,肾前性急性肾衰低血容量,肾性急性肾衰,肾小管疾病,肾小球疾病,急性肾间质性疾病,小血管炎及肾脏的大血管疾病所致,肾性急性肾衰肾小管疾病,结石，肿瘤，血块或坏死的肾组织或前列腺肥大所致的尿路梗阻,肿瘤的蔓延转移或腹膜后纤维化所致的粘连，压迫引起的输尿管梗阻,肾后性急性肾衰,结石，肿瘤，血块或坏死的肾组织或前列腺肥大所致的尿路梗阻 肾,肾缺血，缺氧引起,ATN,肾毒素的中毒作用,外源性肾毒素所致,ATN,1.,药物（抗菌药物,，,造影剂，肿瘤化疗药及免疫抑制剂，利尿剂,，,农药，中草药）,2.,重金属中毒,3.,有机溶剂中毒,4.,生物毒素中毒,5.,微生物感染,急性肾小管坏死（,ATN,）,肾缺血，缺氧引起ATN 急性肾小管坏死（ATN）,常见引起肾损害的药物,1,抗生素,氨基糖甙类；新霉素，庆大霉素，妥布霉素,头孢菌素类： 头孢噻啶，头孢噻吩，头孢唑啉等,青霉素类： 氨苄西林，青霉素,G,等,四环素类： 过期四环素，去甲金霉素,磺胺类：磺胺嘧啶，磺胺甲基异噁唑等,其他：利福平，万古霉素，二性霉素,B,等,2,非类固醇抗炎药（,NSAID,）和止痛药,NSAID,：吲哚美辛，舒林酸，托美丁，布洛芬，萘普生等,止痛药：非那西丁 氨基比林，对乙酰氨基酚，阿斯匹林，保泰松，安乃近等,常见引起肾损害的药物1抗生素,常见引起肾损害的药物,3.,免疫抑制剂 ：环磷酰胺，环孢素,A,，,FK-506,等,4.,抗肿瘤药 ：丝裂霉素,C,，顺铂，甲氨喋呤，链佐星,5. ACEI,：卡托普利，依那普利等,6.,其他 ：,利尿剂：氨苯蝶啶，依他尼酸（利尿酸）,呋噻米（速尿）,脱水剂：甘露醇,造影剂：任何含碘造影剂,免疫球蛋白,抗癫痫药：三甲双酮，琥珀酰胺，氨甲酰苯卓，酰胺咪嗪,其他：别嘌呤醇，西米替丁,含马兜铃酸类中药：防己，关木通等,常见引起肾损害的药物3. 免疫抑制剂 ：环磷酰胺，环孢素A，,药物性肾损害的常见临床类型及其引发药物,临床综合征 主要药物,急性肾小管坏死 氨基糖甙类,头孢菌素类, NSAID,和,止痛剂,过期四环素,多肽类,二性霉素,B,利 福平,海洛因,甘氨苯喹,顺铂,甘露醇,急性间质性肾炎 青霉素及头孢菌素类,磺胺类,多肽类,万古霉素,利福平,NSAID,等,肾前性急性肾衰 二性霉素,B, ACEI, NSAID,肾后性急性肾衰,(,尿路梗阻,),磺胺类,吡醇羟一酯,抗肿瘤化疗药,血栓性微血管病变和,(,或,),系膜溶解 丝裂霉素,C,慢性间质性肾炎,NSAID,青霉素类,头孢菌素类,马兜铃酸等,慢性肾衰 二性霉素,B,顺氯氨铂,环孢素等药,药物性肾损害的常见临床类型及其引发药物 临床综,内源性毒素所致,ATN,1.,色素毒,（血红蛋白，肌红蛋白）,2.,肿瘤放疗或化疗后产生的内源性毒物,急性肾小管坏死,内源性毒素所致ATN急性肾小管坏死,肾小管堵塞学说,反漏学说,肾血流动力学改变,DIC,发病机理,肾小管堵塞学说发病机理,各肾单位受损程度不一,肾小管重吸收功能障碍在比例上远较肾小球滤过功能降低程度为重,肾髓质深部形成高渗状态的能力降低,非少尿型,ATN,的原因,各肾单位受损程度不一 非少尿型ATN的原因,少尿期,多尿期,恢复期,临床表现,少尿期 临床表现,水钠潴留,电解质紊乱,尿毒症症状,代谢性酸中毒,内分泌及代谢异常,少尿期,水钠潴留 少尿期,多尿期,进行性尿量增多是肾功能开始恢复的标志,进入多尿期后肾功能并不立即恢复,多尿期易发生低钾血症,易发生感染,可持续,1-3,周,多尿期进行性尿量增多是肾功能开始恢复的标志,恢复期,血尿素氮和肌酐接近正常,尿量逐渐恢复正常,肾小球滤过功能多在,3-12,月个内恢复,肾小管功能不全可持续一年以上,恢复期血尿素氮和肌酐接近正常,无肾脏病史，发病前有引起,ATN,的病因,补液扩容或控制心力衰竭后尿量仍不增多,血尿素氮和血肌酐迅速升高。指甲肌酐正常,B,型超声检查示双肾增大或正常大小,无严重贫血（,Hb,多不低于,80g/L,）,排除肾前或肾后性氮质血症和其他肾脏疾病所致急性肾衰,诊断和鉴别诊断,ATN,的诊断依据,无肾脏病史，发病前有引起ATN的病因诊断和鉴别诊断,与慢性肾衰的鉴别,与肾前性少尿鉴别,与肾后性氮质血症鉴别,与重症急性肾小球肾炎或急进性肾小球肾炎鉴别,与急性间质性肾炎鉴别,与肾脏小血管炎所致急性肾衰鉴别,鉴别诊断,与慢性肾衰的鉴别鉴别诊断,1.,既往有肾脏病史,2.,贫血严重（,Hb,常少于,60g/L,）,3.,B,型超声检查示双肾缩小，结构紊乱,与慢性肾衰的鉴别,1.既往有肾脏病史 与慢性肾衰的鉴别,1.,有血容量不足或心血管衰竭病史,2.,补充血容量或纠正心衰竭后尿量增加,3.,氮质血症多不严重,4.,尿渗透压大于,550mOsm/L,5,尿钠浓度在,20mmol/L,以下,与肾前性少尿鉴别,1. 有血容量不足或心血管衰竭病史与肾前性少尿鉴别,补液试验：根据中心静脉压决定补液量,尿诊断指标检验,与肾前性少尿鉴别,补液试验：根据中心静脉压决定补液量 与肾前性少尿鉴别,与肾前性少尿鉴别,肾前性氮,ATN,质血症,尿比重,1.020 500 40 20,与肾前性少尿鉴别,钠排泄分数（,%,）,=,（尿钠,X,血肌酐）,/,（血钠,X,尿,肌酐）,X100%,肾衰指数,=,（尿钠（,mmol/L,）,X,血,肌酐）,/,尿肌酐,注意：各指标均需在应用甘露醇及速尿之前留尿检测。,与肾前性少尿鉴别,尿诊断指标检验,钠排泄分数（%）=（尿钠X血肌酐）/（血钠X尿肌酐）X100,有导致尿路梗阻的原发病,梗阻发生后尿量突然减少，梗阻一旦解除，尿量突然增多,B,型超声检查或,IVP,见双肾增大，有肾盂，肾盏，输尿管扩张，积液现象,同位素肾图示梗阻图形,与肾后性氮质血症鉴别,有导致尿路梗阻的原发病 与肾后性氮质血症鉴别,水肿，高血压，大量蛋白尿,明显镜下或肉眼血尿和各种管型,必要时行肾活检,与重症急性肾小球肾炎或急进 性肾小球肾炎鉴别,水肿，高血压，大量蛋白尿 与重症急性肾小球肾炎或急进 性肾,药物过敏或感染史,发热，皮疹，关节痛,血嗜酸性粒细胞增多,与急性间质性肾炎鉴别,与急性间质性肾炎鉴别,急性肾炎综合征表现,继发性血管炎系全身系统疾病,多脏器受累之证据,原发性小血管炎,ANCA,试验常呈阳性,与血管炎所致急性肾衰鉴别,急性肾炎综合征表现 与血管炎所致急性肾衰鉴别,少尿期的治疗,1.,卧床休息,2.,饮食与维持水平衡治疗,3.,高钾血症的处理,4.,代谢性酸中毒的治疗,5.,抗,感染,6.,营养支持,7.,血液透析或腹膜透析治疗,治 疗,少尿期的治疗治 疗,少尿期的治疗,高钾血症的处理,10%,葡萄糖酸钙,10-20ml,稀释静推（,5,分钟）,5%,碳酸氢钠,100-200ml,25%-50%,葡萄糖加胰岛素（,4,：,1,）,血液净化,少尿期的治疗 高钾血症的处理10%葡萄糖酸钙10-2,少尿期的治疗,营养支持,能量,30-45kcal/kg/d,葡萄糖最好用高渗制剂，,100g/d,蛋白质,0.6g/kg/d,可给予氨基酸或脂肪乳,少尿期的治疗 营养支持能量30-45kca,急性肺水肿,血钾在,6.5mmol/L,以上,高分解代谢状态,无尿,2,天或少尿,4,天以上,二氧化碳结合力在,13mmol/L,以下,血尿素氮,28.6mmol/L,或血肌酐,442mol/L,以上,少尿,2,天以上，并伴有：体液过多，,CVP,高于正常；持续呕吐；烦躁或嗜睡；血钾,6.0mmol/L,以上；心电图疑有高钾图形等任何一种情况者,透析指征,急性肺水肿 透析指征,血液透析,腹膜透析,病情危重者，高分解型 非高分解型,心功能尚稳定 心功能欠佳，低血压,腹腔有广泛粘连 血管通路有困难,肺功能不全，呼吸困难 有活动性出血,诊断未明的腹部损伤或近期术后 老年患者,腹部皮肤感染，无法植管,血液透析和腹膜透析的适应症,血液透析,多尿期治疗,补充液体量应逐渐减少（比出量少,500-1000ml,）,尽可能经胃肠道补充,注意血钾,防治感染,多尿期治疗补充液体量应逐渐减少（比出量少500-1000ml,恢复期治疗,定期随访肾功能，,避免使用对肾有损害的药物,恢复期治疗定期随访肾功能，,影响预后的因素,原发性疾病,肾功能减退的严重程度,病情进展的速度,存在的并发症,有无肾脏疾病史,影响预后的因素原发性疾病,死亡的原因,第一位感染,其次心血管并发症,第三是呼衰或肺动脉栓塞,死亡的原因第一位感染,Thank you !,Thank you !,