单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,有创机械通气的护理,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,POWEPOINT,适用于五彩缤纷主题及相关类别演示,危重病人的气道管理,POWEPOINT适用于五彩缤纷主题及相关类别演示危重病人的,1,目 录,气道管理概述,目 录气道管理概述,2,机械通气,是在病人自然通气和（或）氧合功能出现障碍时，运用器械（主要是呼吸机）使病人恢复有效通气并改善氧合的方法。,一 机械通气的概念,机械通气一 机械通气的概念,3,二 机械通气的目的,维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要,改善或纠正缺氧、,CO2,潴留和酸碱失衡,改善气体交换功能，维持有效的气体交换,肺内雾化治疗,预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、休克、严重情况下的呼吸衰竭预防性治疗。,二 机械通气的目的 维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机,4,三 机械通气的适应症,阻塞性通气功能障碍，如,COPD,限制性的通气功能障碍，如 间质性肺疾病,肺实质病变，如 重症肺炎,心肺复苏,需强化气道管理 ，如使用某些呼吸抑制药物时,低通气,预防性使用,三 机械通气的适应症 阻塞性通气功能障碍，如 COPD,5,四 机械通气的禁忌症,机械通气无绝对禁忌症。,正压通气的相对禁忌症为：,伴有肺大疱的呼吸衰竭,未经引流的气胸和纵膈气肿,严重的肺出血,急性心肌梗死,低血溶性休克未补足血容量者,四 机械通气的禁忌症机械通气无绝对禁忌症。,6,呼吸管路,空气压缩机,显示屏,加温湿化器,主机,五 呼吸机的基本构造,呼吸管路,显示屏,加温湿化器,主机,呼吸管路空气压缩机显示屏加温湿化器主机 五 呼吸机的基本构,7,目 录,机械通气的实施,目 录机械通气的实施,8,一 呼吸机与病人的连接方式,1,、无创机械通气的连接方式,面罩与鼻罩,一 呼吸机与病人的连接方式1、无创机械通气的连接方式,9,适用于,神志清楚、合作 、短时间使用呼吸机者。, 面罩与鼻罩,适用于神志清楚、合作 、短时间使用呼吸机者。,10,2,、有创机械通气的连接方式,经口气管插管,经鼻气管插管,气管切开,2、有创机械通气的连接方式经口气管插管 经鼻气管插管气,11,经口与经鼻插管优缺点比较,经口与经鼻插管优缺点比较,12,适用于,需要长期使用机械通气或头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞、解剖死腔占潮气量比例较大而需要机械通气者。,一般不作为机械通气的首选途径。,缺点：,&,创伤较大，可发生切口出血或感染,&,操作复杂，不适用于紧急抢救,&,对护理要求高,&,痊愈后颈部留有疤痕，可能造成气管狭窄, 气管切开,适用于需要长期使用机械通气或头部外伤、上呼吸道,13,二 常用通气模式,模式,是指一种独立的通气方式，依靠这种方式，呼吸机能独立地产生呼吸动作，控制或辅助患者的呼吸功能，使患者接受机械通气治疗。,即呼吸机在每个呼吸周期中气流发生的特点。,二 常用通气模式 模式是指一种,14,无创创呼吸机的主要通气模式有：,S,：自主呼吸模式,T,：时间控制模式,S/T,：自主呼吸,/,时间控制自动切换模式,PAV,：成比例辅助通气模式,。,无创创呼吸机的主要通气模式有： S：自主呼吸模式,15, s/t模式,s/t模式是,自主呼吸与时间控制自动切换模式。,当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期,时,为S模式;当病人的呼吸周期大于后备通气频率,时,为T模式。,自动切换点,:后备通气频率对应的周期,如BPM=10次/分,呼吸周期=60秒/10=6秒,则呼吸机等待6秒,如病人在6秒内能触发呼吸机,呼吸机则为S工作模式,相反为T模式, s/t模式,16,有创呼吸机的主要通气模式有：,控制通气（,CV,）,辅助控制通气（,CAMV,）,压力支持通气,(PSV),间歇正压通气（,IPPV,）,持续正压气道通气（,CPAP,）,同步间歇指令通气,(SIMV),。,注意：不同模式可以联合使用,有创呼吸机的主要通气模式有：,17,控制通气（,CV,）,控制通气,是呼吸机完全替代病人自主呼吸的通气方式。,呼吸机在吸气相产生正压，将气体压入肺内，随着吸气动作进行，压力上升至一定水平或吸入的容量到达一定水平，呼吸机随即停止供气， 此时伴随患者胸廓和肺被动性的回弹或萎陷的同时，呼吸阀被打开，肺内气体被排出，故而产生呼气。呼吸机如此周而复始地工作，产生患者的呼吸动作，改善呼吸功能。, 控制通气（CV）,18,随吸,/,呼气相切换方式不同，,可以分为压力控制模式（定压型间歇正压通气）,和,容量控制模式（定容型间歇正压通气）。,19,随吸/呼气相切换方式不同，可以分为压力控,19,预设压力控制水平和吸气时间，即,压力控制通气（,PCV,）。,吸气开始后，呼吸机提供的气流很快使气道压达到预设水平，此时，送气速度减慢，以维持预设压力到预设吸气时间结束，转向呼气。,P,Flow,V,预设压力控制水平和吸气时间，即压力控制通气,20,潮气量、呼吸频率完全由呼吸机控制的通气模式即,容量控制通气（,VCV,）,21,P,V,Flow,潮气量、呼吸频率完全由呼吸机控制的通气模,21,控制通气（,CV,）,呼吸机和其管道系统对患者的吸气企图或反应完全置之不顾。患者不能改变和影响通气周期中的任何环节。呼吸机的频率和潮气量或压力等均是预置的。应用,CV,时，不能允许患者进行自主呼吸，否则会造成患者与呼吸机的拮抗，所以有时需应用镇静剂或麻醉剂来抑制自主呼吸。, 控制通气（CV）,22,危重病人的气道管理课件,23,同步间歇强制通气（,SIMV,）,同步间歇强制通气是指呼吸机以预设的呼吸频率给予辅助通气，除此以外，也允许病人进行自主呼吸。患者有自主呼吸时，则全部由患者自己控制，若病人在预设的时间内没有出现吸气动作，则呼吸机按预设参数送气。是撤离呼吸机过程中应用的一种方式。, 同步间歇强制通气（SIMV）,24,压力支持通气（,PSV,）,压力支持通气是一种由病人自主呼吸触发，并决定呼吸频率和吸,/,呼比的通气模式。病人吸气相一开始，呼吸机即提供高速气流，使气道很快达到预设的辅助压力水平，并维持气道压在这一水平，以克服吸气阻力、张开双肺，直到吸气流速降低到吸气峰流速的一定百分比时，吸气转为呼气。患者可以独完全自主呼吸，呼吸频率和吸呼比由病人决定，同步性能好，能减少病人的呼吸困难等不适感。常用于有一定自主呼吸能力或要撤机的病人。, 压力支持通气（PSV）,25,同步间歇指令通气,(SIMV)+,压力支持通气（,PSV,）,主要用于脱机前的准备，较单独应用,SIMV,，能保证病人通气量和氧合，减少自主呼吸是的呼吸做功和氧耗量。,同步间歇指令通气(SIMV)+压力支持通气（PSV）,26,三 呼吸机常用通气参数,1,、吸入氧分数（,FiO,2,）,选择范围为,21%100%,，,但当,FiO,2,大于,50%,时，应警惕氧中毒,。,调节,FiO2,的原则是：在保持氧合的前提下，尽量使用较低的,FiO2,。,三 呼吸机常用通气参数1、吸入氧分数（FiO2）,27,三 呼吸机常用通气参数,2,、潮气量（,V,t,）,设置,V,t,的原则是：选择较小的,V,t,，,避免气道压过高，使平台压不超过,3035cmH,2,O,。,一般,810ml/kg.,三 呼吸机常用通气参数2、潮气量（Vt）,28,三 呼吸机常用通气参数,3,、潮气量（,V,t,）,设置,V,t,的原则是：选择较小的,V,t,，,避免气道压过高。,一般,810ml/kg,。,三 呼吸机常用通气参数3、潮气量（Vt）,29,三 呼吸机常用通气参数,4,、吸呼时间比（,I/E,）,一般为,1/2,阻塞性通气障碍的病人可延长呼气时间，使,I/E,小于,1/2,，有利于气体排出；,ARDS,病人可增大,I/E,，甚至采用反比通气。,三 呼吸机常用通气参数4、吸呼时间比（I/E）,30,三 呼吸机常用通气参数,5,、呼气末正压（,PEEP,）,原则是使肺顺应性和氧运输达到最大、,FiO2,达到最低、对循环无不良影响的最小,PEEP,值。,一般在,510cmH2O,。,三 呼吸机常用通气参数5、呼气末正压（PEEP）,31,三 呼吸机常用通气参数,6,、吸气峰流速,对有自主呼吸的病人，吸气峰流速应与自主呼吸相匹配。当吸气需要增高时，需相应提高吸气峰流速，以降低呼吸做功。,一般为,4080L/min,。,三 呼吸机常用通气参数6、吸气峰流速 对,32,三 呼吸机常用通气参数,7,、吸气停顿时间,是指呼吸机送气结束到呼气开始的一段时间，此时，无气体从呼吸机送入病人气道，其肺内保持正压状态。较长的吸气末停顿时间有利于气体在肺内的分布，改善氧合。,一般设置在不超过呼吸周期的,20%,。,三 呼吸机常用通气参数7、吸气停顿时间,33,三 呼吸机常用通气参数,8,、触发灵敏度,是指吸气开始到呼吸机开始送气之间的时间差。当呼吸机的启动由病人的自主呼吸触发时（压力触发机制和流速触发机制），需要设置触发灵敏度。,三 呼吸机常用通气参数8、触发灵敏度,34,三 呼吸机常用通气参数,9,、,IPAP,吸气相高压,帮助病人客服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸做功。,三 呼吸机常用通气参数9、 IPAP吸气相高压,35,三 呼吸机常用通气参数,10,、,EPAP,呼气末正压,抵消病人的内源性,PEEP,，防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少,CO2,重复呼吸。,三 呼吸机常用通气参数10、 EPAP呼气末正压,36,四 呼吸机常见并发症,1,、肺损伤,以气压伤最常见,2,、呼吸性碱中毒,3,、氧中毒,4,、呼吸系统感染,5,、呼吸机障碍所致的并发症,（,1,）气管插管脱出和管道脱开,为最常见,且比较严重的故障,（,2,）气管插管划入右主支气管,（,3,）人工气道堵塞,（,4,）呼吸机管道堵塞,四 呼吸机常见并发症1、肺损伤 以气压伤最常见,37,目 录,机械通气的护理,目 录机械通气的护理,38,一 机械通气的准备,1,、确保氧供,保持气道通畅（体位或放置口咽喉通气管），若普通高分数氧疗不能使病人的,PaO,2,或,spO,2,达到维持生命的水平，需用面罩或简易呼吸器接,100%,的纯氧进行手动通气。,一 机械通气的准备1、确保氧供 保持,39,2,、用物准备,插管用品、呼吸机、呼吸机供氧、供气设备、抢救车、吸引器等。,按规程连接呼吸机导管，并接模拟肺，开机检查呼吸机功能完好后。,2、用物准备 插管用品、呼吸机、呼吸机供氧、,40,无创呼吸机,有创呼吸机,无创呼吸机有创呼吸机,41,呼吸管道,加温湿化器,集水杯,模拟肺,呼吸管道加温湿化器集水杯模拟肺,42,加温湿化器,集水杯,呼吸管道,加温湿化器,加温湿化器集水杯呼吸管道加温湿化器,43,呼吸管道,集水杯,测压管,呼吸管道集水杯测压管,44,集水杯位于整个管路的最低位,集水杯位于整个管路的最低位,测压管挂高 放置妥当,测压管挂高 放置妥当,3,、病人准备,无创呼吸机,让患者处于舒适体位，最好是坐位或半卧,位，头高,30,度以上，以保证上气道的通畅。,有创呼吸机,病人取平卧位，去枕后仰，必要时肩下垫小垫枕，使口轴线、咽轴线、和喉轴线尽量呈一直线。,3、病人准备 无创呼吸机,47,4,、固定和连机,无创呼吸机,4、固定和连机无创呼吸机,48,4,、固定和连机,有创呼吸机,4、固定和连机有创呼吸机,49,5,、病人护理,必须遵循病人第一，机器第二的原则,，即出现任何问题，都应首先处理病人，然后在考虑处理机器的问题。,5、病人护理 必须遵循病人第一，机器第二的原,50,(1),、病人监护,监测病员的生命体征、意识情况，,spO2,，有无自主呼吸，自主呼吸与呼吸机是否同步，呼吸道分泌物的情况，血气分析、皮肤黏膜、腹部情况、出入量等。,(1)、病人监护 监测病员的生命体征、意识情,51,(2),、呼吸机参数及功能的监测,1,、气道压力过低、过高,2,、气源、电源,3,、潮气量过低、过高,4,、吸入氧浓度,5,、呼吸频率过慢、过快,6,、人机对抗,呼吸机常见报警原因及处理,(2)、呼吸机参数及功能的监测1、气道压力过低、过高呼吸机常,52,报警项目,常见原因,处理方法,低压报警,通气回路脱接,气道导管套囊破裂或充气不足,迅速接好脱接管道,套囊适量充气或更换导管,高压报警, 呼吸道分泌物增加,通气回路、气管导管曲折,胸肺顺应性降低,人机对抗 叹息通气时,无菌吸痰,调整导管位置,调整报警上限,药物对症处理,气源报警,压缩空气和氧气压力不对称（压缩泵不工作或氧气压力下降）,对因处理,电源报警,外接电源故障或蓄电池电力不足,对因处理,潮气量过低报警,气道漏气,机械辅助通气不足,自主呼吸减弱,对因处理,增加机械通气量,或兴奋呼吸,气道温度过高, 湿化器内液体过少,体温过高,适当加蒸馏水,对症对因治疗,吸入氧浓度,气源故障（压缩泵或氧气）,调整,Fio,2,不当，过高或过低,对因处理,报警项目常见原因处理方法低压报警 通气回路脱接,53,危重病人的气道管理课件,54,(3),、气道管理,1,、吸入气体的加温和湿化,吸入气体的温度在,3236C,，相对湿度,100%,(3)、气道管理1、吸入气体的加温和湿化,55,湿化器使用注意事项,1,、正确连接，并使湿化器位置低于呼吸机,2,、注水注意限量标记，最好使用无菌蒸馏水,3,、开机时尽量减少漏气，以防六七补偿是高流速将水冲进呼吸机,4,、先开呼吸机，再开湿化器；先关湿化器，再关呼吸机,5,、不适用呼吸机是，要将湿化器管路脱开，以防水蒸气进入呼吸机，引起呼吸机障碍。,湿化器使用注意事项1、正确连接，并使湿化器位置低于呼吸机,56,(3),、气道管理,2,、吸痰,每次吸痰前后可给予高分数氧（,FiO,270%,）吸入,2min,，,1,次吸痰时间不宜超过,15s,。,(3)、气道管理2、吸痰,57,危重病人的气道管理课件,58,3,、气管切开护理,每天更换气管切开处敷料和清洁气管内套管,12,次，防止感染。,3、气管切开护理,59,4,、,防止意外拔管,除固定好套管外，应注意观察病人神志的变化。,对神志清楚者讲明插管的意义及注意事项，防止自行拔除。,对神志不清、躁动等患者应给予适当的上肢约束或应用镇静剂，防止套管脱出。并专人守护，注意观察头部、四肢活动等。,给患者变换体位时，应注意调节好呼吸机管路，以防止拉出气管导管。,4、 防止意外拔管,60,意外拔管处理,气管插管意外拔管,若确定已经出现意外脱管，立即通知医生,若脱出距离,6,8,吸净口鼻及气囊上的滞留物，放出气囊内气体，将导管插回原深度。听诊双侧呼吸音是否对称，必要时拍胸片以确定其位置，查血气评估其呼吸生理指标是否稳定，以指导调节呼吸机参数 。,若脱出距离,6,8,立即放开气囊并拔出气管导管。根据病情，选择鼻导管或面罩吸氧。并密切观察病情，若其呼吸生理指标（,SaO2,、,PaO2,等）、血流动力学指标（如,HR,、,BP,等）持续恶化 ，则需重新插管行呼吸机辅助呼吸。查血气评估其呼吸生理指标是否稳定，以指导呼吸参数的调节 。,意外拔管处理,61,意外拔管处理,气管切开意外拔管,出现意外拔管的可疑情况，应立即通知医生。,若切口还未形成窦道,(48,小时内,),立即给予面罩吸氧或简易呼吸器辅助呼吸，并立即请耳鼻喉科医生会诊 ；密切观察病情变化，同时作好用物准备。气管切开包、,10ml,空针、导管、 面罩、 简易呼吸器等,若窦道形成,应给予充分吸痰（先导管内、后口腔、再鼻腔），放气囊，插回导管，并重新固定 ；处理后密切观察病情变化，随时通知医生。,意外拔管处理,62,5,、生活护理,做好口腔护理、皮肤护理、和排泄护理等。,6,、心理护理,无论病人清新与否，都应做到尊重与关心。对意识清楚的病人，应主动与病人交流，帮助病人学会用手势、写字、卡片等非语言沟通方式表达其需要，以缓解期焦虑和无助感，增加人机协调。,5、生活护理6、心理护理,63,7,、撤机护理,帮助病人树立信心。,按步骤,有序撤机,A,、逐渐减少进气压或氧浓度等。,B,、选用,SIMV,、,PSV,等模式，锻炼呼吸肌，帮助病人恢复呼吸功能。,C,、当病人具备完全撤离呼吸机能力后，按撤离呼吸机,-,气囊放气,-,拔管,-,吸氧四步进行。,谢谢大家,7、撤机护理谢谢大家,64,谢谢！,谢谢！,65,