,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,可编辑,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,可编辑,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,给药错误案例分析及预防,给药错误案例分析及预防,思考,？,在实习或以前的工作过程中您是否经历过给药错误？,事情是怎样发生的？,您的感受如何？,您觉得应如何避免发生这样的错误？,思考？在实习或以前的工作过程中您是否经历过给药错误？,触目惊心、惨痛案例,将,“,氯化钾,”,当作,“,氯化钙,”,给病人静脉推注致患者死亡,错将酒精当成麻醉药，做包皮手术时注进男孩的阴茎,将硫酸阿托品当作地塞米松给病人静脉推注，造成严重后果,错将,“,杜冷丁10,0,毫克,”,看成10毫克，给婴儿肌肉注射，结果婴儿因用药过量中毒死亡,将去甲肾上腺素加,NS,注入胃管，却错误注入静脉输液，致患者出现高血压危象,将石蜡油注入胃管，却,错误,注入静脉输液管,将脑室引流管错当输血管输入血液,未严格执行查对制度！,触目惊心、惨痛案例将“氯化钾”当作“氯化钙”给病人静脉推注致,目录,小结,给药错误案例分析,给药错误,(ME),现状,1,2,3,目录小结给药错误案例分析给药错误(ME)现状123,美国医院联合评审委员会（,JCAHO,）对,1995,年,1,月至,2005,年,12,月,3548,例严重医疗不良事件的调查分析：,序 号,事 件,例 数,1,病人自杀,2,手术部位错误,3,手术或手术后并发症,4,给药错误,5,由于治疗延误导致死亡,6,病人跌倒致伤,7,病人约束中发生死亡,8,病人被强暴,9,输血问题,10,失火,11,麻醉问题,美国医院联合评审委员会（JCAHO）对1995年1月至200,国内现状,国内研究样本量相对较少,黄燕,【,1,】,等报道用药错误每万名病人发生率,0.03%,陈素平,【,2,】,等报道给药错误的发生率,0.43%,【1】,黄燕等,.,运用质量管理工具分析护理不良事件 降低护士用药错误发生率,【J】.,护理研究,.,2014,11,(28):3918-3920.,【2】,陈素平等,.,细节管理在护士临床给药安全管理中的实施与效果评价,【J】.,医院管理论坛,.,2010,1,1(,27,):25-27,国内现状国内研究样本量相对较少【1】黄燕等.运用质量管理工具,医院现状,上报的给药不良事件,未发现,/,上报的隐患和错误！,医院现状上报的给药不良事件未发现/上报的隐患和错误！,统计数字惊人,美国：根据美国医学研究院,2006,年,7,月,预防用药错误,报告，在美国，每年受到用药错误危害的人数达到了,150,万,人，造成的额外医药费损失超过了,35,亿美元,。,英国：因AE产生的费用（不包括住院费）：20亿英镑/年，NHS,(英国国家医疗服务体系),4亿/年的拨款用于处理医疗纠,对于基本上可预防的问题，这一统计数字无疑是惊人的！,护士是给药的直接操作者和给药流程的最后把关者！,统计数字惊人美国：根据美国医学研究院2006年7月预防用药,2,、案例分析,2、案例分析,2.1,给药患者错误,案例,1,某护士于晨起06:00为重症室患者输抗菌素液体，误将59床患者液体给予58床患者输入（两人为同种抗菌素药液），此家属07：00探视时发现瓶签上姓名与其患者不符，提出异议。,案例,2,患儿李红英及胡文英同住一个病房，患儿胡文英呼叫更换液体，当事人误认为李红英换液，床旁核对时未严格执行身份核对制度，直接呼叫李红英的名字且患儿家属未予否认，给予更换液体，致使误将李红英的液体给胡文英换上。换液后再次核对时及时发现，立即更换输液器及液体。,2.1 给药患者错误案例1 某护士于晨起06:00为重症室患,预防措施,1、床前的有效核对：开放式的询问患者姓名、年龄,3,、当患者暂时不在病房时，护士可以使用提示牌放到患者床头桌上，提醒患者,2,、名字相近的病人尽量不安排住在同一病室；姓名、性别、年龄都相同的病人需要核对住院号，并由主班在执行单、瓶签上用荧光笔做好标记,预防措施 1、床前的有效核对：开放式的询问患者姓名、年龄3,2.2 给药剂量错误,案例,3,某天下午交班前，护士长核对液体发现43床两条相同的临时医嘱：,NS100l+,美罗培南,0.5g,静脉点滴,st,，在备注上间隔,12,小时输入，其中一条临床医嘱已执行，另一条临时医嘱没有执行但没有药物，经调查发现是,A,护士配置第一袋时多加了一支，将美罗培南0.5g（1支）配成1g（2支）。,案例,4,某天夜班摆放长期液体及药品时,将0.9%氯化钠250ml误摆成0.9%氯化钠100ml；总务护士晨起配置第一组液体时，未查对出液体剂量有误，将抗生素配置在0.9%氯化钠100ml中；责任护士为病人输注液体前，未核对出液体剂量有误；液体输注完毕，责任组长拔液时，发现此错误。,2.2 给药剂量错误案例3 某天下午交班前，护士长核对液体,预防措施,1、当医嘱中的药物剂量属于非常规剂量时，主班护士需要在执行单上用荧光笔进行标记,2、严格执行三查八对，夜班护士在摆液时，总务护士在摆药时，主班护士晨核对时，责任护士分组核对时均应有效进行核查,3、对有疑问的医嘱或病人提出的任何质疑，均应与主管医生进行核实后，方可执行。,预防措施 1、当医嘱中的药物剂量属于非常规剂量时，主班护,2.3 药液配置错误,案例,5,患者应用西咪替丁和胞磷胆碱两种药物，由于两种药物外包装极为相似，护士配液时误将胞磷胆碱当做西咪替丁加入液体中，中班护士核对液体时发现剩余一支西咪替丁和胞磷胆碱组液体，经询问配液护士，得知其将两种药物弄混后配置，与主管医生沟通后，嘱对病人进行观察，未行特殊处理。,案例,6,某护士在配制脂肪乳氨基酸1440ml氯化钾3g时，没有认真查对，把本应该加入下一袋的水溶性维生素10ml以及脂溶性维生素10ml、50%葡萄糖40ml加入脂肪乳氨基酸中，把配制错的液体给病人换上，带教老师核对液体时发现，并及时给病人换下。,2.3 药液配置错误案例5 患者应用西咪替丁和胞磷胆碱两种药,15,可编辑,15可编辑,预防措施,2、有效落实三查八对，在治疗室的三查八对主要是对液体、药物的核查,1、严格落实分组摆药,3、药名、规格、包装等相似的药物有专用标识，分开放置，摆药时保留药品的外包装，做到分组摆药,预防措施 2、有效落实三查八对，在治疗室的三查八对主要是对,2.4 给药时间错误,案例,7,患者xx因双下肢血栓，医生开具临时医嘱低分子肝素钙0.4ml IH。主班护士于16点00分36秒核对医嘱，药房于16:00最后一次临时统药，主班护士认为此药在最后一次统药时间内，也未进行进一步确认，将注射