,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,社区获得性肺炎讲解,*,*,炎症与感染,炎症,（inflammation）,具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应,基本病理变化是变质、渗出、增生,感染（,infection）,由病原体的侵入、繁殖并对机体造成一定影响的病理过程,社区获得性肺炎讲解,11/18/2024,1,炎症与感染炎症（inflammation）社区获得性肺炎讲解,炎症的常见病因,微生物感染,物理因素,过敏,缺血,神经因素,社区获得性肺炎讲解,11/18/2024,2,炎症的常见病因微生物感染社区获得性肺炎讲解8/11/202,肺炎,(,pneumonia),的概念,指包括终末气道、肺泡腔及肺间质炎症,病因以感染最常见，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等；理化因素；免疫损伤；过敏；药物等,社区获得性肺炎讲解,11/18/2024,3,肺炎(pneumonia)的概念 指包括终末气道、肺泡,肺炎分类,按发生场所,按病因分类,按解剖分类,按发病机理,社区获得性肺炎讲解,11/18/2024,4,肺炎分类按发生场所社区获得性肺炎讲解8/11/20234,社区获得性肺炎,(community acquired pneumonia ,CAP),医院获得性肺炎,(hospital acquired pneumonia ,HAP),护理院获得性肺炎,(nursing home acquired pneumonia ,NHAP),监狱囚犯所患肺炎,社区获得性肺炎讲解,11/18/2024,5,社区获得性肺炎(community acquired pne,细苗性肺炎,病毒性肺炎,支原体肺炎,真菌性肺炎,衣原体肺炎,立克次体肺炎,寄生虫肺炎,其他 放射性肺炎，化学性肺炎，过敏性肺炎等,社区获得性肺炎讲解,11/18/2024,6,细苗性肺炎社区获得性肺炎讲解8/11/20236,大叶性（肺泡性）肺炎,小叶性（支气管性）肺炎,间质性肺炎,社区获得性肺炎讲解,11/18/2024,7,大叶性（肺泡性）肺炎社区获得性肺炎讲解8/11/20237,吸入性,继发性,血源性,社区获得性肺炎讲解,11/18/2024,8,吸入性社区获得性肺炎讲解8/11/20238,社区获得性肺炎,社区获得性肺炎讲解,11/18/2024,9,社区获得性肺炎社区获得性肺炎讲解8/11/20239,CAP流行病学资料,住院率,1735,死亡率,门诊病人15%,住院病人624%，平均12%,入ICU病人2257%，接近40%,社区获得性肺炎讲解,11/18/2024,10,CAP流行病学资料住院率 1735社区获得性肺炎,CAP,病原体,社区获得性肺炎讲解,11/18/2024,11,CAP病原体社区获得性肺炎讲解8/11/202311,国外CAP常见病原体,0,5,10,15,20,25,30,肺炎链球菌,肺炎衣原体,病毒,肺炎支原体,军团菌属,流感嗜血杆菌,革兰阴性菌,鹦鹉热衣原体,伯奈德衣原体,金黄色葡萄球菌,卡他莫拉菌,其它,资料来源于10个国家26个前瞻性研究 (5961 例) Woodhead MA, 1998,社区获得性肺炎讲解,11/18/2024,12,国外CAP常见病原体051015202530肺炎链球菌肺炎衣,中国城市成人CAP病原谱流行病学调查（,2005年2月最新报告,）,其他病原菌：军团菌、脑膜炎奈瑟菌、支气管鲍特菌和克柔念珠菌各1株,社区获得性肺炎讲解,11/18/2024,13,中国城市成人CAP病原谱流行病学调查（2005年2月最新报,社区获得性肺炎讲解,11/18/2024,14,社区获得性肺炎讲解8/11/202314,青壮年、无基础疾病患者：,肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌,老年人或有基础疾病患者：,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等,需要住院患者：,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒,重症患者：,肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等,社区获得性肺炎诊断和 治疗指南(草案),社区获得性肺炎讲解,11/18/2024,15,青壮年、无基础疾病患者：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、,三兄弟,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌,三姐妹,肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌,社区获得性肺炎讲解,11/18/2024,16,三兄弟社区获得性肺炎讲解8/11/202316,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,嗜肺军团菌,肺炎支原体,肺炎衣原体,社区获得性肺炎讲解,11/18/2024,17,肺炎链球菌流感嗜血杆菌嗜肺军团菌肺炎支原体肺炎衣原体社区获得,肺炎链球菌耐药情况,上世纪60年代出现青霉素耐药菌株(PRSP),90年代以来耐药率迅速上升，美国PRSP达,40%,我国90年代PRSP很低，但近年耐药率迅速上升,韩国、日本、香港地区PRSP流行率达,6080%,PRSP成为全球性问题,PRSP不仅对,青霉素,耐药，对,大环内酯类,、四环素类、SMZ-TMP、,部分头孢菌素,、甚至,奎诺酮类,耐药，并有交叉耐药，现在PRSP又称,DRSP(drug resistance streptococcus pneumonia),社区获得性肺炎讲解,11/18/2024,18,肺炎链球菌耐药情况上世纪60年代出现青霉素耐药菌株(PRSP,CAP临床特征,咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热、神志不清、乏力等等,气促、爆裂声、鼾音、肺实变体征、胸腔积液体征,肺外蔓延的感染（关节炎、心内膜炎、腹膜炎、脑膜炎等等）,无特异性,社区获得性肺炎讲解,11/18/2024,19,CAP临床特征咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热、神志不清、,典型肺炎与非典型肺炎症状比较,典型肺炎：,通常起病急骤，有高热、寒战、咳嗽、咳脓痰、胸痛、肺炎实变、中毒症状等，常见病原体为肺炎链球菌,非典型肺炎：,亚急性起病，有干咳、头痛、腹泻或其他系统的症状，常见病原体为肺炎支原体、衣原体、嗜肺军团菌或病毒，见于免疫功能低下的病人,社区获得性肺炎讲解,11/18/2024,20,典型肺炎与非典型肺炎症状比较典型肺炎：通常起病急骤，有高热、,CAP 诊 断,社区获得性肺炎讲解,11/18/2024,21,CAP 诊 断社区获得性肺炎讲解8/11/20232,CAP诊断目标,从临床处理的要求出发，诊断应包括3项目标,1. 是否存在肺炎,2.病情严重程度的最初评估,3. 确凿的病原微生物学诊断,社区获得性肺炎讲解,11/18/2024,22,CAP诊断目标 从临床处理的要求出发，诊断应包括3项目标,CAP诊断依据,新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛,发热,肺实变体征和(或)湿性罗音,WBC1010,9,/L或50%；,感染性休克或需要使用升压药4h；,急性肾衰4h内尿量2mg/dL）,次要标准,呼吸频率30次/min；,P,a,O,2,/FiO,2,250；,胸片显示双侧或多肺叶受累；,收缩压90mmHg,舒张压65岁,2.存在基础疾病或相关状态：慢阻肺、糖尿病、心肾功能不全、吸入或易致吸入因素、1年内CAP住院史、精神状态改变、脾切除、慢性酗酒或营养不良,3.体征异常：呼吸30/min，脉搏120/min，血压12/8kPa，体温40或2010,9,/L，或310,9,/L，或PMN110,9,/L,呼吸空气时PaO,2,8kPa、PaO,2,/FIO,2,6.7kPa,Scr1.2mg/dL，或BUN20mg/dL,Hb9g/dL，或Hct30,血浆蛋白25/LPF 接种两种培养基：血琼脂、巧克力 半定量培养,社区获得性肺炎讲解,11/18/2024,27,CAP病原学诊断 痰细菌学检查标本社区获得性肺炎讲解8,检测结果（细菌、非典型病原体）判定,1.确定: 血或胸液培养到病原菌 纤支镜或人工气道吸引标本：,细菌10,5,cfu/ml（2+）,BALF：细菌10,4,cfu/ml（1-2+）,PSB、PBALF：细菌10,3,cfu/ml（1+）, 肺炎衣原体抗体滴度升高4倍, LP直接荧光抗体阳性抗体滴度升高,社区获得性肺炎讲解,11/18/2024,28,检测结果（细菌、非典型病原体）判定社区获得性肺炎讲解8,2.有意义: 合格痰标本培养细菌3+, 细菌少量生长，但与镜检结果一致,（肺球、流感、卡他莫拉菌）, 入院3天内多次培养到相同细菌, 血清肺炎衣原体抗体升高1：32, LP抗体升高1：320（ELISA），,或间接荧光抗体1：512,社区获得性肺炎讲解,11/18/2024,29,社区获得性肺炎讲解8/11/202329,3. 无意义 痰培养到上呼吸道正常菌（草链、表,葡、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等） 多种病原菌少量生长, 不符上述“确定”和“有意义”条款,社区获得性肺炎讲解,11/18/2024,30,3. 无意义 痰培养到上呼吸道正常菌（草链、表社区获得,CAP 治 疗,社区获得性肺炎讲解,11/18/2024,31,CAP 治 疗社区获得性肺炎讲解8/11/20233,CAP,经验性治疗推荐方案几个 主要指南的比较（门诊）,CDC,美国疾病控制中心,IDSA,美国感染病协会,CIDS/CTS,加拿大胸科和感染协会,ATS,大环类,多西环素,*内酰胺类,大环类,多西环素,FQ,原健康者：,大环类,有合并症：,a.COPD抗生素/激素(-),大环类,b. COPD抗生素/激素(+),(呼吸)喹诺酮,内酰胺类/酶抑制剂-CS+大环类,c.吸入,阿莫西林/克拉+大环类,原健康者：,大环类,有合并症：,内酰胺类+大环/多西环素,FQ(单用),社区获得性肺炎讲解,11/18/2024,32,CAP经验性治疗推荐方案几个 主要指南的比较（门诊）CDC美,CAP,经验性治疗推荐方案几个主要指南的比较（住院,）,CDC,IDSA,CIDS/CTS,ATS,普通病房：,内酰胺类+大环类、FQ,ICU：,内酰胺类+大环类/FQ,FQ单用,内酰胺类+,大环类、FQ,内酰胺类+,大环类/FQ,代先锋+,大环类或FQ,内酰胺类+,大环类,有合并症,内酰胺类+大环类 FQ,无合并症,阿齐或FQ,无绿脓危险,内酰胺类+大环类,有绿脓危险,内酰胺类+,FQ/AG+AZ/FQ,社区获得性肺炎讲解,11/18/2024,33,CAP经验性治疗推荐方案几个主要指南的比较（住院）CDCID,疗 程,热退或呼吸道症状消失后35天,视不同病原体和病情严重性而异,社区获得性肺炎讲解,11/18/2024,34,疗 程热退或呼吸道症状消失后35天社区获得性肺炎讲解8/,CAP,初始治疗后评价和处理,初始治疗有效（4872h）：继续原有抗菌治疗，不一定考虑痰培养结果,初始治疗有效、且症状改善显著：改序贯治疗，应用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏证明敏感的口服抗菌药物，并可出院,社区获得性肺炎讲解,11/18/2024,35,CAP初始治疗后评价和处理初始治疗有效（4872h）：继续,无效（72h后）或一度有效复又恶化,药物未覆盖致病菌或细菌耐药,特殊病原体感染,并发症或存在影响疗效的宿主因素,非感染性肺病误诊肺炎,搜寻原因、精心诊断、审慎决策、密切观察,社区获得性肺炎讲解,11/18/2024,36,无效（72h后）或一度有效复又恶化社区获得性肺炎讲解8/11,社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案),青壮年、无基础疾病患者：,常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等,抗菌药物选择：大环内酯类、青霉素、复方磺胺甲噁唑、多西环素(强力霉素)、第一代头孢菌素、新喹诺酮类(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等),老年人或有基础疾病患者：,常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等,抗菌药物选择：第二代头孢菌素、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、新喹诺酮类,社区获得性肺炎讲解,11/18/2024,37,社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)青壮年、无基础疾病患者：,需要住院患者：,常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等,抗菌药物选择：第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；头孢噻肟或头孢曲松单用，或联合大环内酯类；新喹诺酮类或新大环内酯类；青霉素或第一代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类,重症患者：,常见病原体：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等,抗菌药物选择：大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合大环内酯类；碳青霉烯类；青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖苷类,社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案),社区获得性肺炎讲解,11/18/2024,38,需要住院患者：常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(,