单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,China Health Insurance Research Association,关于医改的几个问题,熊先军,2008年11月江苏,一、中国医疗保障体系的改革与发展,中国医疗保障制度改革与发展的目标，是建立与社会主义市场经济体制相适应的、人人享有基本医疗保障并体现需求差异的、多形式、多层次的医疗保障制度体系,由于我国在长达四十年的计划经济体制下已经形成了一套福利性的医疗制度，在经济体制从计划经济转到市场经济体制过程中，医疗保障制度必须同步进行改革，重建新的制度，并逐步完善,改革历程,2007,2003,1998,1996,1994,1978,1960,1953,1950,1949,计划经济时期,建立公费医疗制度,建立劳保医疗制度,建立农村合作医疗制度,“两江”试点,市场经济时期,56个城市扩大试点,建立城镇职工基本医疗保险,建立新型农村合作医疗,建立城镇居民医疗保险,现行制度构架,城乡医疗救助制度,新型农村合作医疗制度,城镇居民基本医疗保险制度,城镇职,工基本,医疗保,险制度,公务员补助,大额医,疗补助,企业补,充保险,商业医疗保险,托底层,主体层,补充层,农村人口,城镇人口,城镇职工医疗保险,城镇职工基本医疗保险的政策覆盖范围包含了包括职工、灵活就业人员、进城务工人员、破产企业退休人员在内的所有从业人员及其退休人员,参保人数逐年增长，2008年6接近1.99亿人,新型农村合作医疗,年度,县（市、区）,（个）,参合人数,（亿人）,受益人次,（亿）,支出,（亿元）,2005,678,1.79,1.22,61.75,2006,1451,4.10,2.72,155.81,2007,2451,7.3,4.5,346.6,城镇居民基本医疗保险,年份,试点地区,(个),参保人数,(万),收入,支出,(亿元),2007年7-12月,88,4068,38,8.4,2008年1-6月,317,5813,32,22,2008年上半年，城鄉醫療救助人次為234.1萬人次，基金支出8.59億元人民幣。此外，資助2452萬人次參加新型農村合作醫療。,2008年上半年，商業醫療保險健康及人身意外險資金收入459億元人民幣，支付109億元人民幣。,主要问题,城乡制度分割，管理体制分立,以身份为标识的制度安排，使部分人群参保出现政策空白,统筹层次低，保险关系难以转移,制度之间保障水平存在差距,计划经济的历史债务尚未彻底解决，部分国有破产企业退休人员未参保,制度的法律强制力度不大，中小企业、灵活就业人员参保率低,医疗保险在医疗服务管理和医药价格确定中应有地位不明，对医疗费用的控制力度不强,下一步发展,体制整合：建立管理城乡各种保障制度的统一的行政、经办管理体制,制度衔接：各项制度无缝衔接，人员在制度间、城乡间、地区间无障碍转换,机制完善：筹资机制、费用控制机制,机构健全：政事分开、网络城乡、统一高效的社会化管理机构,待遇提高：逐步缩小不同人群间基本待遇的差距，逐步提高保障水平,目前工作,应保尽保,解决历史遗留问题,中小企业参保,积极推进居民医保试点,全面启动,大学生参保,完善医疗服务管理,诊疗项目管理,结算办法,配合医疗卫生体制改革,探索城乡统筹,探索门诊统筹,探索地级统筹,二、三个医改,医改=医疗保障制度改革+医疗卫生体制改革+医药流通体制改革,三项体系相互联系，但各自的属性和功能作用不同,改革：,计划经济体制,革命性的改变,市场经济体制,医疗卫生,医药流通,医疗保障,体系属性,供方体系,供方体系,需方体系,功能作用,提供预防保健、健康教育、疾病诊治的技术劳务服务,提供医疗设备、器械、材料、药品等商品,为参保人获得医疗服务筹集资金并支付部分费用,产品性质,活化产品,公共产品,私产品,物化产品,私产品,金融产品,公共产品,管理对象,医疗卫生机构、医务人员及其服务,生产、流通企业及其产品,全体公民及其医疗费用,医疗保障制度和医药流通体制已经完成改革任务，下一步是发展和完善的问题；医疗卫生体制至今没有改革，是当前看病难、看病贵问题出现的主要原因,从计划经济到市场经济的医疗保障制度改革,计划经济,市场经济,保障对象,单位人,社会人,资金来源,单位福利费或,单位财政预算,雇主和雇员缴费,财政补助,管理方式,单位,社会化,保障待遇,全包或承担,一定比例,承担一定比例,支付方式,事后报销制,与医疗机构直接结算的多种结算方式,医疗卫生制度的变化,计划经济时代,市场经济时代,所有制,集中国有,分散国有,分散国有为主,极少民营,固定投资,国有和集体资本,国有和集体资本为主，私有资本为辅,医生管理方式,干部管理编制制,干部管理编制制为主,合同制为辅,运行经费,财政和主管单位拨款为主,收费补偿为辅,收费补偿为主,财政和主管单位拨款为辅,定价制度,国家定价,低服务收费+医药物耗产品的提成,分权制政府定价,低服务收费+医药物耗产品的提成+新项目鼓励政策,工资制度,固定的分级工资,固定分级工资及奖金,管理者,政府任命,政府任命，私有资本所有者,从计划经济到市场经济的医药流通体制改革,计划经济,市场经济,所有制,国有和集体,多种经济成分,产品,分权审批下的政府指定生产,集中审批下的企业自主生产,导向,政府指令,利润,销售,统购统销,市场配置,用人制度,政府控制指标的固定员工，级别工资,企业自主，合同制，工效工资等,医疗保障制度改革以及人民生活水平的提高，医疗需求大幅度增长。,医药流通体制改革，使得医药产品无论是产品种类、产品质量和生产能力大幅度提高。,医疗卫生改革滞后，医疗卫生的技术服务能力增长缓慢。,19782005年间我国卫生总费用增加了77倍、个人卫生开支增加了198倍，而同期医院、诊所、医生和护士数目的增加却分别只有12倍。19972005年间全国累计招生数达到85.4万人。但同期全国医生人数减少了4.7万人,每年医学院校毕业生近50万人，进入医疗卫生系统的人员只有12万人,结果：,医疗需求的增长大于医疗卫生供给能力的增长，供需矛盾突出。,医疗卫生供给体系阻碍了医药流通体系正常价格信息的传递，使得医药流通体系价格扭曲，出现诸多反常现象。,根本原因在于计划经济体制下形成的医疗卫生体制的三大制度没有改革：,医疗市场的垄断：资源进入不畅,医疗卫生人员管理制度：效率的缺乏,国家医疗药品定价制度：价格信息的扭曲,根本解决之道：,经济体制改革必然要求医疗制度进行改革并与之相适应，无论在医疗卫生领域存在什么特殊性、无论医疗卫生具有什么样的公益性，其制度和政策首先必须符合社会主义市场经济的基本规律，当前的核心问题是改革计划经济体制下形成的医疗卫生体制三大制度问题。,开放医疗市场，让更多资源进入，扩大供给能力和竞争力,建立市场化的医师制度，使医疗队伍充满活力，提高体系效率,建立公平的价格形成机制，使价格信息顺畅表达，实现医药生产企业、医务人员和公民的利益均衡,五个市场关系,药品供应商,合同的医生,医院住院服务,自由的医生,医疗保险及病人,门诊技术服务,支付诊疗费,提供药品,技术劳务,住院医药服务,提供药品,支付药费,支付购药费,支付工资,按病种付费,三、基本药物制度,基本概念,合理选择基本药物，这包括提供药品资金的出资者（医疗保险基金或者政府财政）如何选择可以支付费用的药品，以及临床医生如何根据病情需要选择药品。,能够承受的价格，这包括如何建立良好的价格机制，使药品价格能够被药品的购买者能够承担的起，同时又能保证药品生产者能够获得应有的利润。,持续的财政支持，这也就是建立什么样的医疗保障制度，建立什么样的经费筹集机制，能够可持续的保证支付基本药品费用。,可靠的供应体系，这包括对药品的生产和流通实行什么样的政策，可以促进基本药物的生产，保证出资者能够为居民购买到基本药物。,目前的信息,国家制定一个“基本药物目录”，确定品种和数量,国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送,统一制定零售价格，价格标签,制定基本药物使用规范和临床应用指南,城市社区、乡镇卫生院、村卫生室全部使用基本药物，核定人员编制，收支预算管理，探索实行收支两条线。实行药品零差率。政府承担基本建设、设备购置、人员经费和公共卫生服务的业务经费。,其他医疗机构首选使用并确定比例。实行医药收支分开管理，逐步改革以药养医。实行差别加价、设立药师费。核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助。,全部纳入医疗保障报销目录，提高报销比例,双轨制？,基本药物目录VS基本医疗保险目录,基本药物定点生产VS需求导向的非基本药物企业自主生产,国家基本药物配送体系VS商业销售网络体系,基层机构药品价格VS医院和药店价格,基本药物使用规范VS其他药物的使用规范,医院药品低价福利制度VS医疗保险药品报销制度,定点生产的可行性?,定点是行政许可还是商业合同？,定点产品价格与同一产品非定点价格是什么关系？,谁来确定一年的产量和每天的生产计划？,谁来配送，是商业机构还是另外成立覆盖全国的配送中心？配送中心是商业企业还是事业单位？,谁来承担物价风险？,谁来调配计划需求量和实际使用量的差距？,？,基本目录与保险目录,多目录并存是中国现实的必然结果,经济的差异,保障的公平性与医疗需求的多层次,保障制度的多形式,只有在建立没有任何水平差异的全国单一的医疗保障制度的时候，目录才只有一个,比较,基本目录,保险目录,性质,指导性,强制性,代表人,卫生政策管理部门,出资人,作用,对生产、使用和支付进行指导,对被保险人待遇标准的范围界定,经济相关性,全国整体经济水平,各保险项目的筹资水平,调整周期,相对较长,相对较短,范围,窄,宽窄不等,临床必需,普遍性,群体性,关系,基本目录,保险目录,基本药物政策的三个关键,使需要变为可支付的需求购买药品的资金保障,完善的医疗保障制度,使生产和流通企业保障基本利润药物供应的政策保障,激励性的税收政策,合理的价格形成机制,使医疗行为与药品利益无关合理医疗行为的制度保障,自由的医生制度,体现的劳务价值和效率的报酬制度,医药利益分开制度,企业生产和销售需要计划,但并不需要一个管理企业的计划经济体制,中国几十年血的教训证明,计划经济体制是失败的,更不可能在市场经济体制内还存在计划经济体制,中国不可能回到计划经济体制,无论是在哪一个行业,谢谢大家,