单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胸痛的诊断和鉴别诊断,及,ACS,的治疗原则,胸痛的诊断和鉴别诊断及ACS的治疗原则,主要内容,一、胸痛的定义和初诊评估要点,二、需急诊处理的胸痛之鉴别诊断,三、可平诊处理的胸痛之鉴别诊断,四、,ACS,的治疗原则,主要内容一、胸痛的定义和初诊评估要点,主要内容,一、胸痛的定义和初诊评估要点,二、需急诊处理的胸痛之鉴别诊断,三、可平诊处理的胸痛之鉴别诊断,四、,ACS,的治疗原则,主要内容一、胸痛的定义和初诊评估要点,接诊时遇到这些主诉,应当考虑“胸痛”的鉴别诊断,Institute for Clinical Systems Improvement.Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS.Updated November 2012.,胸,胸廓,上腹部,上背部,咽喉,下颌部,肩膀,上肢,痛,疼痛,闷,压迫感,紧缩感,饱胀感,嗳气,“不适”,300.16.04.04,接诊时遇到这些主诉应当考虑“胸痛”的鉴别诊断Institu,评估是否具有倾向于转诊的因素,接诊时胸痛症状仍在发作,患者主观疼痛分级已达中度或以上,8,周内曾有类似症状出现过或此次症状较前加重,伴随有其他症状，包括气短、虚脱、出汗、恶心等,接诊者认为有其他危急情况,患者或患者家属要求转诊,Institute for Clinical Systems Improvement.Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS.Updated November 2012.,300.16.04.05,评估是否具有倾向于转诊的因素接诊时胸痛症状仍在发作Insti,根据症状特点分为,典型心绞痛、不典型心绞痛和非心绞痛样胸痛,Institute for Clinical Systems Improvement.Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS.Updated November 2012.,胸骨后,运动或情绪激动诱发,休息或硝酸甘油可缓解,典型心绞痛,：,三个特点均具备,不典型心绞痛：,只符合上述两个特点,非心绞痛样胸痛,只符合上述一个特点,不符合任何一个特点,300.16.04.06,根据症状特点分为典型心绞痛、不典型心绞痛和非心绞痛样胸痛I,识别提示预后不良的高危症状,胸痛的患者出现（但不限于）以下症状，预示着不良的临床结局：,持续性的疼痛，超过,20,分钟,很剧烈的疼痛,首次在静息状态或轻度活动后出现的疼痛,严重的呼吸困难,意识丧失,300.16.04.07,Institute for Clinical Systems Improvement.Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS.Updated November 2012.,识别提示预后不良的高危症状胸痛的患者出现（但不限于）以下症状,结合患者病程等其他特点分为,需急诊处理的胸痛和可平诊处理的胸痛,Institute for Clinical Systems Improvement.Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS.Updated November 2012.,2,天内出现的高危症状,2,周至,3,天前出现的高危症状,2,月至,2,周前出现的高危症状,2,个月之,前出现的,高危症状,危急情况不明,当天进行平诊处理,72,小时内平诊处理,2,周内,平诊处理,当天,平诊处理,可平诊处理的胸痛,需急诊处理的胸痛,300.16.04.08,结合患者病程等其他特点分为需急诊处理的胸痛和可平诊处理的胸,主要内容,一、胸痛的定义和初诊评估要点,二、需急诊处理的胸痛之鉴别诊断,三、可平诊处理的胸痛之鉴别诊断,四、,ACS,的治疗原则,主要内容一、胸痛的定义和初诊评估要点,需急诊处理的胸痛主要鉴别内容,需急诊处理的胸痛主要鉴别内容,根据心电图,ST,段改变迅速识别,STEMI,中华医学会心血管病分会,.,中华心血管病杂志,.2015,43(5),380-393.,ST,段弓背向上抬高（呈单向曲线）,应在首次医疗接触后,10,分钟内记录,12,导联,心电图,伴或不伴病理性,Q,波、,R,波减低,考虑下壁和正后壁需加做,V3R-V5R,和,V7-V9,导联,超急性期可为异常高大且两支不对称的,T,波,与既往心电图比较有助于诊断,新出现的左束支传导阻滞,首次,ECG,不能明确时，,应在,10-30min,后复查,300.16.04.11,根据心电图ST段改变迅速识别STEMI中华医学会心血管病分会,STEMI,心电图（,ECG,）表现,图,A-E,呈现了,STEMI,的典型心电图演变过程：,T,波高尖,ST,段抬高,T,波倒置,Q,波形成。,上述改变在诊断心肌梗死时可作为参考，其中,ST,段抬高是早期诊断和发现,STEMI,的最佳指标,Phalen T,et al.Pocket Reference to The 12-Lead ECG in Acute Coronary Syndromes(2nd edition).62-65.,300.16.04.12,STEMI心电图（ECG）表现图A-E呈现了STEMI的典型,NSTE-ACS,的典型临床表现,ACS,的标志是,心肌缺血性疼痛,部位：,胸骨后、左侧胸部；放射至颈、左侧肩或臂、手的尺侧,持续时间：,不稳定性心绞痛（,UA,）通常,20,分钟；心梗至少,30,分钟或更长,性质：,压迫感、烧灼感、压榨感、沉重感等,缓解因素：,部分,UA,休息或硝酸甘油可缓解，心梗患者常无效,诱因：,运动、寒冷、情绪应激等导致心脏需氧量增加的情况；但在,ACS,常常不一定有特殊诱因,Throux P.Acute Coronary Syndromes(2nd edition).95-101.,伴随症状：,呼吸困难、出汗、恶心、呕吐、心悸,300.16.04.13,NSTE-ACS的典型临床表现ACS的标志是部位：胸骨后、左,NSTE-ACS,的不典型临床表现,Throux P.Acute Coronary Syndromes(2nd edition).95-101,.,不常见部位：,严重的缺血性胸痛可能会涉及右侧胸部和右臂，但是单独累及这些部位的疼痛很少见。其他如下颌、上腹部、背部可单独或同时被累及,不典型的胸痛：,女性、老年、糖尿病患者、心力衰竭患者常可缺乏胸痛表现，此类患者需注意“心绞痛的等同症状”,心绞痛的等同症状：,也由心肌缺血引起，包括虚弱、呼吸困难、多汗、眩晕、晕厥、心悸等,不典型心绞痛,或,非心绞痛样胸痛,300.16.04.14,NSTE-ACS的不典型临床表现Throux P.Acu,ACS,的高危因素,吸烟,高血压,脂代谢紊乱,糖尿病,肥胖,精神压力大,Bonow RO,et al.Braunwald Heart Disease(9th edition).914-934.,300.16.04.15,ACS的高危因素吸烟高血压脂代谢紊乱糖尿病肥胖精神压力大Bo,体格检查,ACS,患者的体检差异很大，取决于缺血程度、部位和个体差异,注意生命体征：,特别要评估有无急性心力衰竭、心源性休克的表现,心脏检查,：,心律：突然出现的室性期前收缩,反映左室节段性运动障碍,杂音：心尖区全收缩期杂音,反映二尖瓣结构移位,Throux P.Acute Coronary Syndromes(2nd edition).95-101.,Amsterdam EA,et al.,Circulation.2014;130(25):e344-426.,300.16.04.16,体格检查ACS患者的体检差异很大，取决于缺血程度、部位和个体,NSTE-ACS,心电图（,ECG,）表现,NST-ACS,常常伴有,ST,段压低（,0.5mm,）或者,T,波倒置,姚崇华,主编,.,常见慢性病社区综合防治管理手册 冠心病管理分册,.,人民卫生出版社,.5-13.,Jenkins RD,et al.,ECG By Example(2nd edition).122-125.,300.16.04.17,NSTE-ACS心电图（ECG）表现NST-ACS常常伴有S,心肌标志物的应用,上图显示了心梗后各种心肌标志物的经时性变化。,临床满足以下条件可做出心肌梗死的诊断：,检测到心肌标志物水平的升高或下降,至少有一次超过正常参考上限，并伴有以下至少一项心肌缺血证据,有心肌缺血的症状,ECG,有新发缺血性改变或进展为病理性,Q,波,有新发存活心肌丢失或节段性室壁运动异常的影像学证据,Throux P.Acute Coronary Syndromes(2nd edition).101-113.,300.16.04.18,心肌标志物的应用上图显示了心梗后各种心肌标志物的经时性变化。,其他心血管系统急症之主动脉夹层的诊断要点,Bonow RO,et al.Braunwald Heart Disease(9th edition).1309-1337.,Institute for Clinical Systems Improvement.Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS.Updated November 2012.,症状,撕裂样疼痛,疼痛向后背、髋部或下肢放射,多个器官有缺血表现,体征,血压升高,双上肢血压差别明显,脉搏减弱或消失,心脏杂音,影像学,主动脉增强,CT,是首选,有造影剂禁忌证的患者可考虑经食道心超,300.16.04.19,其他心血管系统急症之主动脉夹层的诊断要点Bonow RO,其他心血管系统急症之心包腔填塞的诊断要点,王吉耀,主编,.,内科学,(,第二版,).,人民卫生出版社,.2010,年,.361-369.,症状,胸部压迫感和气短,迷走神经兴奋表现，如恶心等,体征,颈静脉充盈或怒张,低血压,心动过速,脉压差变小,奇脉,辅助检查,心超诊断价值最大（急性填塞时,150mL,积液即可产生症状）,ECG,可表现为电交替,胸片可正常或心影增大,300.16.04.20,其他心血管系统急症之心包腔填塞的诊断要点王吉耀 主编.内科,非心血管系统急症之肺栓塞的诊断要点,Stavros V.Konstantinides,et al.European Heart Journal(2014)35,30333080.,症状和体征,呼吸困难,快速呼吸