,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一,北京同仁医院内分泌科,袁申元,认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一北京同仁医院内分泌科,1,肥胖是慢性病,二十世纪九十年代，世界卫生组织就明确提出“肥胖是慢性病”，是身体内脂肪聚积过多，以致威胁健康的疾病。,肥胖是慢性病二十世纪九十年代，世界卫生组织就明确提出“肥胖是,2,肥胖增加死亡的危险,30-42岁的人群中，体重额外增加1公斤，死亡的危险可能增加1%,50-62岁的人群中，体重额外增加1公斤，死亡的危险可能增加2%,为什么体重额外增加会增加死亡的危险?,主要因为肥胖会使糖尿病、高血压和冠心病患病率明显增加,这些慢性病都是隐性杀手，不仅给人在不知不觉中带来痛苦，还会增加病人死亡的危险,肥胖增加死亡的危险30-42岁的人群中，体重额外增加1公斤，,3,2,型糖尿病最先表现是肥胖,肥胖往往先于糖尿病几年、十几年或二十几年,重度肥胖者发生糖尿病比正常体重者将增加10倍,肥胖者50%将会得糖尿病,“别得糖尿病”才是上策,2型糖尿病最先表现是肥胖肥胖往往先于糖尿病几年、十几年或二十,4,中华医学会糖尿病分会（,CDS,）建议代谢综合征诊断标准,符合以下四个组成成分中的三个或全部者：,超重或肥胖,体重指数(BMI)25.0 kg/m,2,高血糖,空腹血糖:110 mg/dl(6.1 mmol/L),及/或糖负荷后血浆糖140 mg/dl(7.8 mmol/L),及/或已确诊为糖尿病并治疗者,高血压,收缩压/舒张压140/90mmHg，及/或 已确诊为高血压并治疗者,血脂紊乱,空腹甘油三酯TG150mg/dl（1.70 mmol/L）,及/或空腹血 HDL-C:男性 35mg/dl(0.9 mmol/L)，女性 39 mg/dl(1.0 mmol/L),中华医学会糖尿病分会（CDS）建议代谢综合征诊断标准符合以下,5,心脏病和糖尿病的,独立危险因素,增加猝死风险,优于,体重或体重指数的疾病预测指标,中心性肥胖,心脏病和糖尿病的独立危险因素中心性肥胖,6,中心性肥胖,腰围：男性90厘米,女性80厘米,International Diabetes Federation.,Availablefrom http:/www.idf.org,中心性肥胖International Diabetes Fe,7,2005国际糖尿病联盟（,IDF,）关于代谢综合征定义的全球共识,中心性肥胖代谢综合征的核心因素,2005国际糖尿病联盟（IDF）关于代谢综合征定义的全球共,8,伴以下4项中任意2项,TG升高：,1.7mmol/L,HDL-C减低：,男性0.9mmol/L,女性1.0mmol/L,血压升高：,收缩压130mmHg,或舒张压85mmHg,空腹血糖升高：,5.6mmol/L,International Diabetes Federation.,Availablefrom http:/www.idf.org,IDF,全球新定义,伴以下4项中任意2项International Diabet,9,怎样去认识及预防,肥胖的糖尿病人的,慢性并发症,怎样去认识及预防,10,病例一,男性，36岁，身高174公分，体重90公斤。患糖尿病一年，自己每天坚持在健身房锻炼，不看病、不服药,某天饮酒后心前区闷而不适，30分钟不缓解。要紧吗？,病例一男性，36岁，身高174公分，体重90公斤。患糖尿病一,11,发生心梗，后悔！后悔！,经阜外医院急诊，行冠脉造影发现，左冠脉前降支阻塞80%,先行冠脉溶栓，后放置一个支架,心脏核素显象，左室前壁可见“室壁瘤”,UCG示射血分数稍低于正常,发生心梗，后悔！后悔！经阜外医院急诊，行冠脉造影发现，左冠脉,12,孪生兄弟却避免了心梗,其孪生兄弟，比他患糖尿病早三年,体重100KG，没有时间运动，两个月后也患心前区剧痛，阜外医院急诊科肯定他是心梗,冠脉造影结果基本正常,怎么解释呢？,孪生兄弟却避免了心梗其孪生兄弟，比他患糖尿病早三年,13,二甲双胍使用情况 1957-2003,1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010,医生支持率,十年期,临床首次,使用,1957,糖尿病预防计划,（DPP）,2002,二甲双胍在美国批准上市,1995,乳酸性酸中毒,美国停用,苯乙双胍,1978,美国“大学联合,糖尿病研究计划”,关于苯乙双胍,的研究结果,1968,糖尿病指南：,二甲双胍为一线药,2000,UKPDS：,二甲双胍治疗后,死亡率/致残率,1998,二甲双胍使用情况 1957-20031950,14,葡萄糖合成,胰岛素,糖尿病基因,脂肪因子,炎症,高血糖,游离脂肪酸,其它因素,细胞,功能障碍,糖摄取,脂肪分解,胰岛素抵抗,脂肪酸,血糖,Stumvoll et al.,Lancet,2005,葡萄糖合成胰岛素糖尿病基因细胞糖摄取脂肪分解胰岛素抵抗脂肪,15,血糖控制与糖尿病并发症之间的关系,英国前瞻性糖尿病研究,（UKPDS）,发生率,每增加1 HbA1c,10,20,30,40,50,0,所有糖尿,病相关性,终点事件,心肌梗死,卒中,微血管并发症,+21%,+37%,+12%,+14%,血糖控制与糖尿病并发症之间的关系英国前瞻性糖尿病研究（UKP,16,口服药物单药治疗的疗效比较,Chiasson J-L et al.Ann Intern Med 1994;121:928-935,Lee AJ.Pharmacotherapy 1996;16:327-351,Garber AJ et al.Am J Med 1997;103:491-497,Fchtenbusch M et al.Exp Clin Endocrinol Diabetes 2000;108:151-163,二甲双胍,瑞格列奈,纳格列奈,阿卡波糖,罗格列酮/吡格列酮,磺脲类,1.52.0,5978,0.50.8,921,0.51.0,2030,糖化血红蛋白,(%)*,空腹血糖,(mg/dL)*,0.81.0,3848,1.52.0,6070,下降值,*与对照组比较的下降值,口服药物单药治疗的疗效比较Chiasson J-L et a,17,二甲双胍剂量和糖尿病严重性的关系,Hermann.Diabetic Medicine 1994;11:953-960,高血糖基础水平的影响,1000mg,2000mg,轻度糖尿病,空腹血糖(mmol/L),0 周数 12,160,140,120,100,(mg/dl),1000mg,2000mg,3000mg,严重糖尿病,空腹血糖(mmol/L),0 周数 12,220,200,180,160,(mg/dl),二甲双胍,二甲双胍,6,7,8,9,10,9,10,11,12,13,二甲双胍剂量和糖尿病严重性的关系Hermann.Diab,18,二甲双胍抗高血糖效应,二甲双胍,在,500 mg-3000 mg,的剂量范围内有效,最小有效量：约,500 mg,最佳控制血糖效果：,2000 mg,对一些病例有额外益处：,3000 mg,体重正常和超重患者均有效,二甲双胍抗高血糖效应 二甲双胍,19,胰岛素基础上加用二甲双胍治疗糖尿病,患者获益：,胰岛素用量(15-100%),高血糖(达 30%),脂质异常(30 54%,UKPDS 34,Lancet 1998;352:854-865.,UKPDS 试验设计(超重)分组4209(82%)17,23,UKPDS 34:,二甲双胍和终点事件,(超重患者),传统治疗(C),强化治疗(I),二甲双胍(M),年数,终点事件患者百分比,UKPDS Group Lancet 1998,UKPDS 34:二甲双胍和终点事件(超重患者)传统治疗(,24,UKPDS 34:,二甲双胍和终点事件,(超重患者),UKPDS Group Lancet 1998,糖尿病相关终点事件32%0.00237%NS,糖尿病相关死亡 42%0.01720%NS,全因死亡 36%0.0118%NS,心肌梗死 39%0.0121%NS,中风41%NS14%NS,微血管疾病 29%NS16%NS,二甲双胍,磺脲类/胰岛素,危险变化 p值,危险变化 p值,UKPDS 34:二甲双胍和终点事件(超重患者)UKPDS,25,UKPDS 34:,二甲双胍和心肌梗死,(超重患者),a,UKPDS 34 1998;,b,Stratton&Holman ADA 2003,心肌梗死,危险性降低 39%(致死性/非致死性),危险性降低50%(致死性),危险性下降：,血糖下降超过期望值,5倍,非剂量依赖性:,剂量(mg/d),1700,相对危险性 0.46 0.54,事件患者的百分比,传统治疗,强化治疗,二甲双胍,年数,UKPDS 34:二甲双胍和心肌梗死(超重患者)a UKP,26,干预性研究降低2型糖尿病并发症的危险性,临床结果,糖尿病相关死亡,全因死亡,心肌梗死(致死性/非致死性),致死性心肌梗死,中风(致死性/非致死性),致死性中风,随访(年),UKPDS,磺脲类/胰岛素,n=3867,10%,6%,16%,6%,(+)11%,(+)17%,10.7,UKPDS,卡托普利,阿替洛尔,n=1148,32%,18%,21%,28%,44%,58%,8.4,HOPE,雷米普利,n=3577,37%,24%,22%,-,33%,-,4.5,HOT,非洛地平,阿司匹林,n=1501,67%,43%,51%,-,30%,-,3.8,4S,辛伐他丁,n=202,36%,43%,55%,-,62%,-,5.4,UKPDS,二甲双胍,n=753,42%,36%,39%,50%,41%,25%,10.7,干预性研究降低2型糖尿病并发症的危险性UKPDSUKPDSH,27,UKPDS:,低血糖和胰岛素,(超重患者),UKPDS Group.Lancet 1998;352:854-865.,血浆胰岛素,0 2 4 6 8 10,磺脲类,胰岛素,饮食,二甲双胍,糖化血红蛋白,(,HbA,1C,),二甲双胍,磺脲类,饮食,胰岛素,6,7,8,9,0,2,4,6,8,10,随机分组后时间,(年),中位,%HbA,1C,-50,-25,0,25,50,随机分组后时间,(,(年),中位变化,(pmol/L),UKPDS:低血糖和胰岛素(超重患者)UKPDS Gro,28,Stumvoll et al.,Lancet,2005,葡萄糖合成,胰岛素,糖摄取,脂肪分解,脂肪酸,血糖,二甲双胍,作用部位：,作用弱,主要作用,作用弱,Stumvoll et al.Lancet 2005葡萄糖,29,二甲双胍对血脂的影响,总胆固醇,低密度脂蛋白,胆固醇,高密度脂蛋白,胆固醇,甘油三酯,平均变化值%,P0.05,P0.05,P0.05,10,5,-5,-10,-15,-20,0,DeFronzo et al.,NEJM,1995,二甲双胍对血脂的影响总胆固醇低密度脂蛋白高密度脂蛋白甘油三酯,30,二甲双胍对2型糖尿病患者纤溶酶原激活物抑制剂-1(PAI-1)水平的影响,Nagi DK,Yudkin JS.,Diabetes Care.,1993;16:621-629.,基础对照组二甲双胍,PAI-1 活性,(U/mL),12周结果,35,30,25,20,15,10,5,0,HbA,1C,=1.3%,空腹血糖=55 mg/dL,*,*P,0.001 与安慰剂比较.,二甲双胍对2型糖尿病患者纤溶酶原激活物抑制剂-1(PAI-,31,二甲双胍治疗:体重组成的改变,Kurukulasuriya R et al.,Diabetes.,1999;48:A315(Abstract 1399.5).,数据为治疗6个月的平均值,体重(kg),体重指数(Kg/m,2,),总脂肪(L),总皮下脂肪(L),腹部皮下脂肪(L),内脏脂肪(L),瘦肌肉组织,与基础比较