单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,利尿药,diuretics,肾单位,(,Nephron,),的解剖结构与功能,皮质,髓质,近曲小管,65%,Na,+,/K,+,/Ca,2+,/Mg,2+,;85%NaHCO,3,;100%,葡萄糖，氨基酸,髓袢升支粗段,15-25%,Na,+,/K,+,/Cl,-,；继发性重吸收,Mg,2+,/Ca,2+,远曲小管,4-8%,Na,+,/Cl,-,；在,PTH,作用下重吸收,Ca,2+,集合管皮质段,2 5%,Na,+,;,分泌,K,+,，,H,+,集合管髓质段,在,ADH,作用下水重吸收,肾小管主要部分及功能,高效利尿药,high efficacy,袢利尿药,loop diuretics,碳酸酐酶抑制药,CA inhibitor,高渗利尿药,osmotic diuretics,噻嗪类,thiazides,保钾利尿药,K,+,-sparing,中效利尿药,moderate efficacy,低效利尿药,low efficacy,上皮,Na,+,通道阻断药,ENaC inhibitor,醛固酮受体阻断药,ALDO antagonist,脱水药,dehydrants,药物效能,作用机制,利尿药分类,碳酸酐酶抑制药,渗透性利尿药,袢利尿药,噻嗪类,醛固酮拮抗药,抗利尿激素拮抗药,腺苷,利尿药分类及作用部位,袢利尿药,(loop diuretics),呋塞米,(furosemide,，速尿,),依他尼酸,(ethacrynic acid,利尿酸,),布美他尼,(bumetanide),拉塞米,(torasemide),利尿作用迅速而强大（高效能利尿药）,利尿作用较少受肾小球滤过率及体内酸碱平衡改变的影响,口服注射均有效,袢利尿药,(loop diuretics),管腔,-,尿液,间质,-,血液,髓袢升支粗段,作用机制,：抑制,NKCC2,作用部位,：,髓袢升支粗段,效能,：高效,呋塞米,(,呋喃苯胺酸,速尿,furosemide),【,药代学,】,吸收：,口服吸收迅速，生物利用度为,50-70%,，,20-30min,起效，,1-1.5h,达高峰，维持,6-8h,；静脉注射,2-5 min,起效，,30 min,达高峰，维持,4-6h,，半衰期为,1h,分布：,血浆蛋白结合率,95-99%,消除：,原型肾排为主（滤过或分泌），胆道排,1/3,，不易蓄积,Loop diuretics,furosemide,【,药理作用,】,利尿作用,强大迅速,对肾小球滤过低下和其它药无效的病人有效,尿中排出大量的,Cl,-,、,Na,+,、,K,+,、,Ca,2+,、,Mg,2+,其中,Cl,-,排泄量多于,Na,+,急性肺水肿（首选）,急性左心衰引起,利尿 血容量 回心血量 前负荷,扩张容量血管 左室充盈压 前负荷,心功改善，缓解肺水肿,脑水肿,对合并左心衰者尤为适用,利尿作用,血液浓缩,血浆渗透压,消除脑水肿,furosemide,【,临床应用,】,严重水肿,其他利尿药无效的严重水肿病人，对一般水肿病人不宜常规使用,心性水肿,充血性心力衰竭,泵功能,回心血量，静脉系统淤血,水肿,首先出现于下垂部位,肝性水肿及腹水,肝硬化,醛固酮灭活,水钠潴留；营养不良,血浆蛋白合成,血浆胶体渗透压,水肿,多以腹水为显著,肾性水肿,肾病综合征，慢性肾衰,蛋白尿,血浆胶体渗透压,水肿,首先出现于眼睑部及面部,furosemide,防治急性肾衰,冲洗肾小管，防止肾小管萎缩坏死,增加血流量，改善缺氧；对甘露醇无效者有效,高钙血症,抑制,Ca,2+,重吸收，血钙,排毒（结合输液）,巴必妥、水杨酸、溴剂、氟化物、碘化物中毒时强迫利尿排毒,furosemide,【,不良反应,】,水电解质紊乱,过剧利尿引起,低血容量,低血,Na,+,低血,K,+,低血,Ca,2+,低血,Mg,2+,低血氯性碱中毒,高尿酸血症,利尿 血容量,尿酸经近曲小管的重吸收,与尿酸竞争排泄,furosemide,耳毒性,大量静脉注射时易发生；与内耳淋巴电解质成分改变有关，亦与耳蜗毛细胞损害有关；忌与氨基苷类抗生素合用,其它,恶心、呕吐、大剂量可引起胃肠出血；粒细胞减少，血小板减少，溶血性贫血；致畸,furosemide,依他尼酸,(ethacrynic acid),结构与呋塞米不同；作用、适用、不良反应同呋塞米,耳毒性强，现已少用,消化道不良反应多,布美他尼,(bumetanide),利尿作用最强,作用方式及部位同呋塞米,用于顽固性水肿及呋塞米无效者,耳毒性小,袢利尿剂,类噻嗪,(thiazides-like diuretics),中效利尿药,效价：,氢噻嗪,氢氯噻嗪,氢氟噻嗪,苄氟噻嗪,环戊甲噻嗪,(,最强,),氢氯噻,嗪,(hydrochlorothiazide),氯噻嗪,(chlorothiazide),Bendroflumethiazide,Methyclothiazide,Polythiazide,Trichlormethiazide,Hydroflumethiazide,吲达帕胺,(indapamide),氯噻酮,(chlortalidone),美托拉宗,(metolazone),喹乙宗,(quinethazone),噻嗪,(,thiazides),类噻嗪,(thiazides-like diuretics),噻嗪,(,thiazides),噻嗪和类噻嗪,(thiazides),间质,-,血液,管腔,-,尿液,远曲小管,作用机制,：抑制,NCC(Na,+,-Cl,-,共转运体,),作用部位,：,远曲小管开始部位,效能,：中效,【,临床应用,】,治疗水肿,轻，中度心源性水肿疗效较好,注意补,K,+,和调整强心苷剂量，以防血,K,+,过低而引起强心苷中毒,肾性水肿,肾功能损害程度轻者疗效好，重者效差,肝硬化腹水,与螺内酯合用，以防血,K,+,过低诱发肝昏迷,噻嗪,高血压,治疗高血压病的基础药物之一，多与其它降压药合用，可减少后者剂量，增强疗效，减少不良反应,尿崩症,对肾性尿崩症和加压素无效的中枢性尿崩症有效？,降低尿量达,50%,排钠致血浆渗透压下降而减轻口渴感；血容量下降致近端小管水重吸收增加；远曲小管尿液稀释功能下降致尿液渗透压升高,高尿钙伴有肾结石,噻嗪,【,不良反应,】,噻嗪类毒性较低,但长期应用时可引起下列反应：,电解质紊乱,低血,Na,+,，低血,K,+,，血,Mg,2+,，低血,Cl,-,高尿酸血症,利尿 血容量、细胞外液,近曲小管对尿酸再吸收,诱发或加重痛风发作，故痛风病人慎用,噻嗪,高脂血症，高血糖,血清,TG,及,LDL,，,胆固醇,，,HDL,高血脂症者慎用,血糖,糖尿病患者及糖耐受测试异常者慎用,其它,胃肠道症状、过敏反应、溶血性贫血、血小板减少、光敏性皮炎、急性腮腺炎,保钾利尿药,(,K,+,-sparing diuretics),上皮,Na,+,离子通道阻断剂,氨苯喋啶,(triamterene),阿米洛利,(amiloride),醛固酮受体阻断剂,螺内酯（安体舒通,antisterone,）,尿,Na,+,，,Cl,-,排出增加；,H,+,，,K,+,排出减少,共同的副作用是高血钾症,保钾利尿药,I(K,+,-sparing diuretics),氨苯喋啶,(triamterene),阿米洛利,(amiloride),作用机制,：抑制,ENaC,（上皮,Na,+,离子通道）,作用部位,：,远曲小管末端及集合管,效能,：低效,保钾利尿药,II(K,+,-sparing diuretics),螺内酯,(spironolactone),Eplerenone,作用机制,：抑制醛固酮受体,作用部位,：,远曲小管末端及集合管,效能,：低效,保钾利尿药,(,K,+,-sparing diuretics),螺内酯,(spironolactone),与醛固酮升高相关的顽固性水肿如肝硬化，肾病综合征,充血性心力衰竭,阿米洛利,(amiloride)&,氨苯喋啶,(triamterene),顽固性水肿,管腔,-,尿液,间质,-,血液,近曲小管,碳酸酐酶抑制剂,(CA inhibitor),作用部位,：,近曲小管及肾外,作用机制,：抑制碳酸酐酶,效能,：低效,乙酰唑胺,(,acetazolamide),布林,唑,胺,(brinzolamide),dorzolamide,常用利尿药,碳酸酐酶抑制药,(carbonic anhydrase inhibitor),【,临床应用,】,较少作为利尿药，但有特殊用途,青光眼：减少房水生成，降低眼内压,急性高山病,碱化尿液：尿酸,(pH 6.0,-6.5),；,胱氨酸,(7.0-7.5),纠正代谢性碱中毒：心衰病人使用利尿剂过多所致,【,不良反应,】,过敏反应；代谢性酸中毒；尿结石；低钾,渗透性利尿药,(Osmotic diuretics),特点,:,不易,被代谢,不易,通过毛细,血管,进入组织,易,经肾小球滤过，,不易被肾小管再吸收,作用：,脱水、利尿,常用利尿药,甘露醇,(mannitol),山梨醇,(sorbitol),高渗葡萄糖,(glucose),脱水药,(Dehydrants),=,【,药理作用,】,脱水,口服不吸收；,静脉注射不易通过毛细血管壁，血浆渗透压，组织水向血浆转移，颅内压眼内压,利尿,渗透性利尿药,循环血量,肾血流量 滤过（不吸收）,小管内渗透压,尿量,抗利尿激素、醛固酮 尿量,血浆渗透压,【,临床应用,】,脑水肿,（首选）,青光眼,术前或青光眼急性发作,预防急性肾衰,通过脱水减轻肾间质水肿；维持尿量而稀释肾小管内有毒物质,【,不良反应,】,静脉注射过快，出现眩晕、头痛、视力模糊,心功不全，活动性颅内出血,渗透性利尿药,低渗,高渗,常用利尿药,渗透性利尿药,作用部位,利尿药种类及作用部位,各类利尿药的作用部位？,试述高效利尿药的作用及作用机制,螺内酯与氨苯蝶啶作用的异同点是什么？,如何合理应用利尿药物,了解脱水药的临床应用,学习要点,Thank you!,ADH,受体引发的效应,近曲小管,管腔,-,尿液,间质,-,血液,管腔侧,基底侧,间质,-,血液,管腔侧,基底侧,髓袢升支粗段,管腔,-,尿液,基底侧,管腔侧,间质,-,血液,管腔,-,尿液,远曲小管,Thiazides and Related Diuretics,Drug,每日剂量,服用次数,Bendroflumethiazide,2.510 mg,Single dose,Chlorothiazide,0.52 g,Two divided doses,Chlorthalidone,2550 mg,Single dose,Hydrochlorothiazide,25100 mg,Single dose,Hydroflumethiazide,12.550 mg,Two divided doses,Indapamide,2.510 mg,Single dose,Methyclothiazide,2.510 mg,Single dose,Metolazone,2.510 mg,Single dose,Polythiazide,14 mg,Single dose,Quinethazone,25100 mg,Single dose,Trichlormethiazide,14 mg,Single dose,