单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抑制RAS对延缓,慢性肾脏病进展的作用, 慢性肾脏病CKD的概念及分期, 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS), 抑制血管紧张素的肾脏保护作用, 用ACEI 类药物治疗CKD时本卷须知,慢性肾脏病概念,肾脏损害结构或功能异常超过3个月，有或无肾小球滤过率下降,肾小球滤过率60ml/min 1.73m2超过3个月，有或无肾脏损害证据,阶段 疾病状态 GFR,1期 肾损害,GFR正常/增加 90,2期 肾损害,GFR轻度下降 6089,3期 GFR中度下降 3059,4期 GFR重度下降 1529,5期 肾衰竭 15,注 GFR 肾小球滤过率(ml/min 1.73m2 ,慢性肾脏病分期, 慢性肾脏病CKD的概念及分期, 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS), 抑制血管紧张素的肾脏保护作用, 用ACEI 类药物治疗CKD时本卷须知,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,肾素,血管紧张素原,血管紧张素,血管紧张素,ACE,非ACE,动脉收缩,交感兴奋,醛固酮,阻力,容积,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,循环肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS),通过内分泌途径发挥作用，在高血压发病中具有重要意义,器官局部肾素-血管紧张素系统(RAS),通过旁分泌途径发挥作用，在器官局部损伤上具有重要意义,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,肾脏具有完整的局部RAS系统，,包括肾素、血管紧张素原、血管紧张,素转化酶ACE及血管紧张素,受体AT1R, 慢性肾脏病CKD的概念及分期, 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS), 抑制血管紧张素的肾脏保护作用, 用ACEI 类药物治疗CKD时本卷须知,应用,ACEI,类药治疗,CKD,适应证：,降低系统高血压,减少尿蛋白排除,延缓肾损害进展,抑制血管紧张素保护肾脏机制：,血压依赖性保护机制, 非血压依赖性保护机制,肾脏保护,ACEI类药物降血压机制,血管扩张,血容量,醛固酮,交感兴奋,ACE,缓激肽,降解产物,A,A,血压依赖性肾脏保护机制,CKD时肾小球入球小动脉常处于扩张状态，系统高血压易传入肾小球内，导致高压、高灌注、高滤过，促进肾小球硬化发生,降低系统高血压即可间接降低球内“三高，保护肾脏,ACEI能直接扩张出、入球小动脉,扩张出球小动脉扩张入球小动脉,降低球内“三高，从而保护肾脏,非血压依赖性肾脏保护机制,球内压,尿蛋白,入球小动脉,毛细血管袢,肾小囊,出球小,A扩张,出球小动脉,改善肾小球滤过膜选择通透性,A能改变肾小球滤过膜孔径屏障，增加大孔物质通透性,ACEI,阻断了A生成，故能减少尿蛋白、尤其大分子蛋白滤过,非血压依赖性肾脏保护机制,A刺激肾小球细胞增加细胞外基质,ECM产生,A刺激纤溶酶原激活剂抑制物(PAI,生成纤溶酶原激活剂tPA被抑制纤溶酶,及基质金属蛋白酶MMP产生减少 ECM,降解减少,ACEI阻断了A的上述致病作用，故能,减少ECM蓄积,非血压依赖性肾脏保护机制,降低肾小球内“三高,间接效应,直接效应,改善肾小球滤过膜选,择通透性,减少细胞外基质蓄积,血压,依赖,非血压,依赖,非肾小球,血液动力,学效应,肾小球血,液动力学,效应,抑制A的肾脏保护作用机制,减低肾小球内“三高,改善肾小球滤过膜选,择通透性,减少细胞外基质蓄积,抑制A的肾脏保护作用机制,延缓肾损害进展,减少尿蛋白排泄,ACEI治疗疗效：,ACEI试验1993，Lewis等，1型DN,AIPRI试验1996，Maschio等,REIN试验1997-99, 3篇论文,ACEI与CCB比较：,AASK试验2001,Wright等,高血压肾病,ESPIRAL试验2001, Marin等,J-MIND试验2001,Baba等,2型DN ,ACEI治疗CKD的循证医学试验, 慢性肾脏病CKD的概念及分期, 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS), 抑制血管紧张素的肾脏保护作用, 用ACEI 类药物治疗CKD时本卷须知,拟讨论：, 降血压治疗的本卷须知, 保护肾脏治疗的本卷须知, 防治ACEI药物副作用,血压一定必须降达靶目标值：,尿蛋白1克/日时,平均动脉压应控制,达92mmHg125/75mmHg以下,尿蛋白1克/日时，平均动脉压应控制,达97mmHg130/80mmHg以下,收缩压及脉压降低更重要,降血压治疗的本卷须知,为有效降压应多种药物联合应用：,首选ACEI或ARB ),与利尿剂配伍应用尤其水钠潴留,明显时,再与CCB配伍应用,上述药物禁忌或联合应用疗效不佳,时，选择应用其它降压药,降血压治疗的本卷须知,血压超过降压目标,15/10 mmHg Scr1.8mg/dl,血压超过降压目标,15/10mmHg Scr,1.8mg/dl,ACEI,/,ARB,+,噻嗪利尿剂,ACEI /,ARB +,襻利尿剂,血压仍不能达到目标,加长效CCB (增加至中等剂量),若达标， 则继续药物联合治疗,Am J Kidney Dis 2000; 36:646-661,降压药物配伍流程图,加小剂量的,-阻滞剂或,-阻滞剂,若原用非双氢吡啶,CCB,则改为,双氢吡啶,CCB,血压仍未达到目标值,加长效,-阻滞剂,或向高血压专科医师咨询,基础心率,70/分,血压仍不能达到目标,基础心率70/分,Am J Kidney Dis 2000; 36:646-661,为保护肾脏进行治疗时，ACEI类药剂量应较降血压时大,为更有效保护肾脏，可以与血管紧张素受体拮抗剂ARB合用,保护肾脏治疗时的本卷须知,一般本卷须知：,开始用药剂量要小，无副作用后再逐渐加量，对老年人尤应如此,血清肌酐3mg/dl的CKD病人，原那么上不应用ACEI药物治疗,肾功能不佳的CKD病人用ACEI时，要高度警惕高钾血症发生,局部病人可出现严重咳嗽，必要时停药,防治ACEI药物副作用,出现血清肌酐(SCr)上升时本卷须知：,SCr升高幅度30，常发生用药头,2月内，是正常药物反响勿停药！,SCr升高幅度3050，常发生于,出现肾缺血时，是异常反响必须处理,防治ACEI药物副作用,肾缺血常见病因：,过度利尿，腹泻呕吐脱水,肾病综合征有效血容量缺乏,严重左心衰竭心搏出量减少,非甾类消炎药入球小动脉收缩,肾动脉粥样硬化肾血流灌注减少,防治ACEI药物副作用,肾缺血导致 SCr异常增高的处理：,暂时停用ACEI，纠正肾缺血,肾缺血被纠正 肾缺血不能纠正,再用ACEI 禁用ACEI,防治ACEI药物副作用,再 见,