单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,整理版,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,整理版,*,严重创伤院内紧急救治程序,1,整理版,严重创伤院内紧急救治程序1整理版,2,整理版,2整理版,速度是创伤救治的灵魂,黄金小时概念,气道问题可能短致数分钟,级脾损伤可能数小时,60%,创伤死亡与此阶段处理相关,张连阳,.,多发伤的致伤机制与紧急救治原则,.,中华创伤杂志，,2009,，,25,（,2,）：,97-99.,3,整理版,速度是创伤救治的灵魂黄金小时概念张连阳.多发伤的致伤机制与紧,3,个时间概念,院内术前时间,30-60min,手术中时间,90min,复苏时间,24h,4,整理版,3个时间概念院内术前时间 30-60min4整理版,改进模式,-,缩短救治时间,严重创伤救治多涉及多部位、多学科,标准模式,由多学科团队（,MDT,）全程负责其急诊复苏、紧急手术、重症监护、稳定后的确定性手术,缩短院内术前时间的关键是组建多学科手术团队,我国医院严重创伤救治模式发展的方向,张连阳,.,论严重创伤急救中的多学科团队模式,.,中华创伤杂志,.2011,，,27,（,5,）：,1-3.,5,整理版,改进模式-缩短救治时间严重创伤救治多涉及多部位、多学科张连阳,紧急救治程序,急诊科,伤情评估,限制性液体复苏,放射科,多层螺旋,CT,创伤外科,损害控制简明手术,确定性手术,计划性分期手术,启动阈值,PHI4,的钝性伤，难以控制的外出血，胸腹腔穿透伤,不稳定者,稳定者,ICU,复苏、致命性三联征防治,手术室,紧急救治,急诊科,紧急救治,6,整理版,紧急救治程序急诊科 伤情评估限制性液体复苏放射科 多层螺旋C,院前评分,（,PHI,）,返回,7,整理版,院前评分（PHI）返回7整理版,损害控制手术适应证,生理指标,复苏和估计手术时间,90min,pH7.30,体温,10U,损伤机制,高动能躯干钝性创伤,多发性躯干穿透伤,损伤性质,大血管伴多脏器损伤,多体腔内致命性大出血,重要脏器损伤,严重胸部心脏血管伤,严重肝及肝周血管伤,严重胰十二指肠伤,骨盆血肿破裂和开放性骨盆骨折,返回,8,整理版,损害控制手术适应证 生理指标 损,主要做法,机关文件,工作手册,知情同意书,记录单,手术知情同意书,输血知情同意书,麻醉知情同意书,病危通知书,急诊科,10min,放射科,15min,麻醉科,10min,开始手术,检验科,30min,完成检验,输血科,30min,完成合血,9,整理版,主要做法机关文件手术知情同意书 急诊科 10min9整理版,10,整理版,10整理版,急诊科,二线初定是否进入，停留时间,10min,内,设立专用创伤复苏区,规范放置急救设备和药品,11,整理版,急诊科二线初定是否进入，停留时间 10min内11整理版,救治策略,颅脑损伤、面部损伤,CT,颈部损伤,胸部损伤,腹部损伤 生命体征、伤类,四肢损伤 必要时,CTA,伤口禁止探查,大血管损伤立即控制,气管移位,颈部皮下气肿,喉不完整,扩张的颈静脉,气道梗阻,张力性气胸,开放性气胸,大量血胸,心脏压塞,浮动胸壁,急诊科紧急剖胸,需开胸心脏按压者,急性心脏压塞穿刺无效,心脏穿透伤后,气管和支气管损伤,12,整理版,救治策略 颅脑损伤、面部损伤 CT 伤口禁止探查 气道梗阻,CRASH PLAN-,避免重大漏诊,Cardiac,Respiration,Abdomen,Spinal,Head,Pelvis,Limb,Arteries,nerve,13,整理版,CRASH PLAN-避免重大漏诊Cardiac13整理版,同一地点、同一体位完成多系统检查,量化实质性脏器损伤，血流动力学稳定者应作腹部,CT,检查,放射科是危险之地！,接到通知后做好准备、医师到场,必要时与急救部沟通，避免在放射科等待,检查方法,检查范围,进出放射科的时间应控制在,18 min,内,主动报告结果,填写严重创伤绿色通道记录单,采用平扫增强大范围扫描,疑血管损伤原则应行血管重建,保护受伤的脊柱、肢体和骨盆,刀刺伤针对性检查伤口附近节段和体腔,火器伤包括范围更广,高能量钝性伤应从头到骨盆,疑骨关节、动脉伤者应包括相应肢体,放射影像科,-CT,检查,14,整理版,同一地点、同一体位完成多系统检查,量化实质性脏器损伤，血流动,创伤腹部超声重点评估,(focused abdominal sonography for trauma,FAST),在急诊科可常规应用，或由外科医师操作,通常用于明确腹腔内,Morison,隐窝、左上腹和盆底的游离液体，可发现,250mL,以上的游离液体，不能确定来源和实质性脏器损伤的程度,腹部钝性伤,FAST,评估基本代替,DPL,除非有明确出血来源、且除外腹部出血，对血流动力学不稳定者仍然推荐诊断性腹腔穿刺,FAST,阳性不是立即剖腹探查的指征，血流动力学稳定的患者应行,CT,扫描以确定损伤的严重度,15,整理版,创伤腹部超声重点评估(focused abdominal,立即处理标本，,30min,内电话通知创伤外科医师或麻醉科医师,将绿色通道病人列入交班，其他人员在接到同一病人但未盖绿色通道的印章的化验单后能按急诊处理,凝血象等危急值报告,乙肝等按常规出报告,检验科,16,整理版,立即处理标本，30min内电话通知创伤外科医师或麻醉科医师检,常备,10,单位以上,O,型浓缩红细胞，,5,单位以上冰冻血浆，,10,单位冷沉淀,30min,内完成合血，与麻醉医师或创伤外科医师沟通血型、现有血液制品储量等情况,配血完成后立即通知手术室，并根据术中要求准备所需血液制品迅速送到手术室,病人脱离危险前保持与临床医师的沟通,HIV,等阳性者应立即电话通知并传真到手术室,17,整理版,常备10单位以上O型浓缩红细胞，5单位以上冰冻血浆，10单位,输血科,-,严重创伤院内紧急救治绿色通道患者用血流程,“,绿色通道”标本由相关科室派专人立即送到输血科，填写送检时间（具体到分钟），并和输血科值班人员共同签字确认,保证,A,、,B,、,O,血型的,RBC,有,10U,库存；,AB,血型的,RBC,有,5U,库存,对“绿色通道”申请单给予优先处理，确保在,20,分钟,内发血,为确保救治效果，输血科与保障中心联系，派专人送血,必要时输血科主治医师以上人员到现场参加和协助救治,单次取血量红细胞,4,个单位、血浆,400ml,、冷沉淀,10,个单位、机采血小板,1,个单位为宜,18,整理版,输血科-严重创伤院内紧急救治绿色通道患者用血流程“绿色通,输血科,-,RhD,阴性患者的紧急用血程序,RhD,阴性的男性或者非生育年龄的女性患者，若确定患者无抗,-D,抗体存在，可输用交叉配血相合的,Rh,阳性,ABO,同型红细胞，家属陪伴签定输血知情同意书，无家属向医教部请示批准,RhD,阴性且生育年龄的女性，务必提前向输血科预约以便及时提供,Rh,阴性红细胞；当病情危重或情况紧急时，输血科应向医教部报告，在确定患者无抗,-D,抗体存在的情况下，输注交叉配血相合的,Rh,阳性,ABO,同型红细胞；家属陪伴签定输血知情同意书；患者有抗,-D,抗体存在的情况下，以抢救患者生命为原则，向医教部请示批准，同时备案。,19,整理版,输血科-RhD阴性患者的紧急用血程序RhD阴性的男性或者非生,大量输血方案,（,Massive Transfusion Protocol,MTP,）,在大出血的急性复苏抢救过程中，以特定的比例发送血液成分，纠正贫血，预防凝血功能障碍救治预案,MTP,启动阈值,输血科工作人员接到通知后，立即派主治医师以上人员参与整个,MTP,过程血液保障的协调联系；,输血科在急诊配血完成后配发,1.,预计总需求,RBC,10U,；,2.,存在明显的出血性休克和进行性出血的证据。,红细胞悬液,4U,（第一组分,MTP,）,备新鲜冰冻血浆、冷沉淀和血小板，搭配血液成分,如需要，输血科发送,4U,红细胞、,400ml,（,2,袋）,FFP,可考虑加,10U,冷沉淀（第二组分,MTP,）,据病情及凝血功能等相关实验室检查，发放,4U,红细胞、,400ml,（,2,袋）,FFP,、及时预约,1,个治疗量的血小板,(,第三组分,MTP),每次发血的同时向救治小组建议进行做一次凝血功能检查（血常规、凝血象和血栓弹力图）或监测并记录体温,每输一个组分需要查,123,20,整理版,大量输血方案（Massive Transfusion,麻醉科手术室,21,整理版,麻醉科手术室 21整理版,重症医学科,22,整理版,重症医学科 22整理版,创伤外科,23,整理版,创伤外科 23整理版,严格执行规章,值班制度,请示报告制度,病案书写及管理,死亡病历管理,创伤外科值班人员必须坚守岗位,住院总医师实行,24,小时值班制,二线值班不得离院,三线值班应保持通讯,24,小时畅通,接通知后,10,分钟以内到达,重要脏器切除、截肢等手术报告,意外灾害、接收批量伤员报告,抢救后,6h,内完成入院记录等,“诊疗计划”为抢救计划，精确到“分”,补记内容与记录单一致,记录抢救负责人综合讨论意见,手术记录记录病情和抢救经过,术后记录之后书写转科记录,6h,内完成“死亡记录,死亡时间精确到“分”,记录确定死亡依据、家属意见,3,天内完成“死亡讨论”,4,天内及时完成网上病案首页的填写,24,整理版,严格执行规章 值班制度创伤外科值班人员必须坚守岗位重要脏器切,术前准备,创伤外科二线尽快接手急诊二线工作,尽快了解,CT,检查结果，可现场阅片,确认急诊科抽血配血、凝血象检测等术前准备,随病人前往手术室,向三线汇报,积极协调相关科室参与救治,确认签署绿色通道知情同意书,无陪伴病人报告医教部值班,一般人口学资料,致伤机制,已明确或怀疑的损伤,已给予的处理及效果,生命体征,拟行手术（时间和手术方式）,现在位置,25,整理版,术前准备 创伤外科二线尽快接手急诊二线工作一般人口学资料25,手术救治,应由高年资主治医师以上人员主刀，,5,分钟内到达手术室,手术是严重创伤复苏的组成部分,有血气胸者应先安置胸腔闭式引流后再气管插管,对于多发伤应确定手术顺序,术中应全面、有序探查，避免漏诊,与麻醉医师、,ICU,医师协商决定是否采取损害控制外科策略,必要时，应及时邀请专科会诊协助手术,术中必要时应与病人家属等有关人员沟通救治情况，取得对手术处理的同意并签字,存在持续出血的创伤患者必须尽快手术控制出血,胃肠道破裂者尽早控制污染、大量冲洗,26,整理版,手术救治 应由高年资主治医师以上人员主刀，5分钟内到达手术室,术后转,ICU,复苏,手术结束前将病人信息转至,ICU,术后,30min,内完成有关病历文书,与,ICU,医师全面交待术中诊断、手术方式、术后外科处理要点和下一步救治方案等,执行损害控制外科策略者严密观察尽早确定性手术,协助,ICU,完成有关外科情况处理,再次全面检查，避免遗漏骨折等其他损伤,27,整理版,术后转ICU复苏 手术结束前将病人信息转至ICU27整理版,创伤外科病房处理,按后,ICU,期间管理,积极防治各种严重创伤后并发症,及时完成有关医疗文书,收集整理有关影像、照片及视频资料,应督促各环节值班人员填写记录单,28,整理版,创伤外科病房处理 按后ICU期间管理28整理版,成功救治决定于伤情、院前救治和院内救治,“,快,”,不能以误诊误治为代价,“,快,”,同样不以牺牲病人知情同意为代价,特殊部位严重损伤，需各专科有力的技术支持,29,整理版,成功救治决定于伤情、院前救治和院内救治29整理版,