单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腹腔高压的液体复苏治疗,液体复苏对腹腔压力的影响,腹腔高压形成的原因,腹腔压力监测的意义,腹腔高压的相关概念与监测方法,agenda,腹腔高压的液体复苏治疗液体复苏对腹腔压力的影响腹腔高压形成的,1876,年，,Wendt,：腹腔高压增加肾脏损伤,1940s,及更近,1970s,和,1980s,大量临床和动物研究发现：,IAH,对心血管、肾脏、呼吸以及全身各脏器均造成不同程度的危害。,危重患者的正常腹内压,(IAP),大约是,5-7 mmHg,目前腹腔压力被誉为“第,6,生命体征”,腹腔压力的相关概念,1876年，Wendt：腹腔高压增加肾脏损伤腹腔压力的相关概,IAP,IAH,ACS,腹腔内压力,Intra-abdominal Pressure,正常,IAP:0-5 mm Hg,腹腔高压症,Intra-abdominal Hypertension,IAP12 mm Hg*,腹间隔室综合征,Abdominal Compartment Syndrome,IAP,20 mm Hg,出现一个或多个脏器功能衰竭,Malbrain M L;,Current opinion in Critical Care.2005,腹腔高压的相关概念,IAH,是,ICU,患者病死率的独立影响因素，,与器官功能衰竭及,ICU,滞留时间息息相关。,IAPIAHACS腹腔内压力腹腔高压症腹间隔室综合征Abd,腹腔压力的测量方法,直接测量法,腹腔内置管,腹腔内气囊,方法,间接测量法,膀胱内压力（最常用）,胃内压力,直肠内压力,静脉内压力,腹腔压力的测量方法直接测量法方法间接测量法,The AbViser IAP monitoring kit.,The AbViser IAP monitoring kit,腹腔高压的液体复苏治疗,液体复苏对腹腔压力的影响,腹腔高压形成的原因,腹腔压力监测的意义,腹腔高压的相关概念及监测方法,大纲,腹腔高压的液体复苏治疗液体复苏对腹腔压力的影响腹腔高压形成的,IAH,及,ACS,发生率,疾病,/,重症,IAH,发生率,作者,严重脓毒症,41%-85%,Efstuthiou 2005,；,Malbrain 2005,；,Reintam 2007,；,Daugherty 2007,；,Regueira 2008,大面积烧伤,22%-100%,（,IAP20mmHg,）,Greenhalgh 1994,，,Ivy 1999,，,Ivy 2000,，,Carcos 2001,，,Latenser 2002,，,Omara 2005,，,Oda 2005,，,Oda 2006,，,Kowal-Vern 2006,严重创伤,2%-50%,Balough 2003,，,McNelis 2002,，,Cheatham 2008,，,Ertel 2000,，,Hong 2002,，,Ivatury 1998,大腹部手术,32%-45%,Serpytis 2008,，,Sugrue 1999,，,Biancofiore 2003,胰腺炎,31%-40%,Leppaniemi 2007,，,Tao 2004,，,DeWaele 2005,，,Pupelis 2008,失代偿性慢性心力衰竭,60%,（,IAP 8mmHg,）,Mullens 2008,内科和混合,ICU,病人,35%-64%,Malbrain 2004.Malbrain 2005,，,Vidal 2008,IAH及ACS发生率疾病/重症IAH发生率作者严重脓毒症41,Malbrain ML,Current opinion in Critical Care.2005,ACS,：,IAH+,器官功能障碍,腹腔压力监测的意义,I,级,IAP,：,12-15mmHg,；,II,级,IAP,：,16-20mmHg,；,III,级,IAP,：,2l-25mmHg,；,IV,级：,LAP25mmHg,。,Malbrain ML,Current opinion i,ACS,IAP-MODS-DEATH,呼吸,循环,肾脏,颅脑,胃肠,其它,ACSIAP-MODS-DEATH呼吸循环肾脏,循环系统,胸腔内压力,静脉回心血量,外周血管阻力,IAP,机械性压迫,心输出量,下腔静脉、门静脉和腹膜后静脉血流减少,膈肌升高，下腔静脉发生扭曲、狭窄,腹腔压力监测的意义,循环系统 胸腔内压力IAP心输出量下腔静脉、门静脉和腹,呼吸系统,最早和显著的临床表现。,膈肌抬高,呼吸系统,最早和显著的临床表现。,呼吸系统,最早和显著的临床表现。,肺不张,肺泡水肿,腹腔压力监测的意义,呼吸系统膈肌抬高呼吸系统呼吸系统肺不张腹腔压力监测的意义,有认为：,IAP 25mmHg,是肾衰最敏感、特异性最高的指标之一。,FG(,肾脏滤过压,)=MAP-,2,IAP,少尿，,Cr,BUN,CCr,肾素、醛固酮、,ADH,腹腔压力监测的意义,有认为：IAP 25mmHg是肾衰最敏感、特异性最高的指标之,Deeren D,Leijs J,Van den Brande E,et al.Crit Care Med in press.,神经系统,颅内压,(ICP),与,IAP,腹腔压力监测的意义,Deeren D,Leijs J,Van den Bra,腹胀,CO,Ppeak,肺顺应性,少尿,无尿,ACS,IAP,腹腔压力监测的意义,MODS,腹胀COPpeak肺顺应性少尿ACSIAP腹腔压力监,The higher the IAP,the poorer the survival rate,Malbrain ML,Chiumello D,Pelosi P,et al.CCM,2005,33(2):315-322,The higher the IAP Malbrain M,15,腹腔高压的液体复苏治疗,液体复苏对腹腔压力的影响,腹腔高压形成的原因,腹腔压力监测的意义,腹腔高压的相关概念及监测方法,大纲,腹腔高压的液体复苏治疗液体复苏对腹腔压力的影响腹腔高压形成的,IAH/ACS,IAP,决定于,脏器容积,占位性损伤,出血 积液 肿瘤,腹壁顺应性,腹腔高压形成的原因,IAH/ACSIAP决定于脏器容积占位性损伤腹壁顺应性腹腔高,常见原因,1,、创伤和腹腔出血,2,、腹部手术,3,、腹膜后出血,4,、腹膜炎，通常为继发性或复发性（如胰腺炎、复发脓肿）,5,、腹腔镜和气腹,6,、巨大切口疝修复,7,、为预防术后切口疝而用腹带腹部包扎,8,、需用大量液体复苏时，通常液体量,5,升,/24,小时,9,、麻痹性、机械性或假性肠梗阻,常见原因1、创伤和腹腔出血,腹腔高压的液体复苏治疗,液体复苏对腹腔压力的影响,腹腔高压形成的原因,腹腔压力监测的意义,腹腔高压的相关概念及监测方法,大纲,腹腔高压的液体复苏治疗液体复苏对腹腔压力的影响腹腔高压形成的,液体复苏对腹腔压力的影响,Manu L.N.G.Malbrain,，,Intensive Care Med 2005,液体复苏对腹腔压力的影响Manu L.N.G.Malb,IAH occurred in 43%of patients undergoing fluid resuscitation for,septic shock,requiring decompressive intervention.,Divarcl,E,Ulus Travma Acil Cerrahi Derg,，,2013,IAH occurred in 43%of patient,我们遇见的情况,重症胰腺炎,腹部外伤,腹腔感染,脓毒症休克,我们遇见的情况重症胰腺炎腹部外伤腹腔感染脓毒症休克,22,需液体复苏,-,休克,胃肠道缺血低灌注,其他脏器缺血,肠麻痹,肠粘膜水肿,肠膨胀,脏器容积,占位性损伤,出血 积液 肿瘤,腹壁顺应性,腹腔脏器水肿,腹腔积液,腹壁水肿,I,A,H,/,A,C,S,回心血量,心输出量,无尿,水钠潴留,呼吸衰竭,缺氧,休克,需液体复苏-休克胃肠道缺血低灌注肠麻痹脏器容积占位,需液体复苏,-,休克,胃肠道缺血低灌注,其他脏器缺血,肠麻痹,肠粘膜水肿,肠膨胀,脏器容积,占位性损伤,出血 积液 肿瘤,腹壁顺应性,腹腔脏器水肿,腹腔积液,腹壁水肿,I,A,H,/,A,C,S,回心血量,心输出量,无尿,水钠潴留,呼吸衰竭,缺氧,休克,液体复苏目标,监测,IAH,CRRT,血管活,性药物,机械,通气,需液体复苏-休克胃肠道缺血低灌注肠麻痹脏器容积占位,心肌收缩力,前负荷,后负荷,液体成分,液体平衡性,血管活性药物,IAH/ACS,液体复苏,IAH,和,ACS,诊疗指南（,2013,），,Intensive Care Med,2013,心肌收缩力前负荷后负荷液体成分液体平衡性血管活性药物 IAH,优化系统灌注,目标导向液体复苏,血流动力学监测指导液体复苏,优化局部灌注,保持,APP,60mmHg,腹腔,IAH/APP,监测,优化系统灌注优化局部灌注,发生,IAP,optimize fluid administration:,avoid excessive fluid resuscitation,aim for zero to negative fluid balance by day 3,resuscitate using hypertonic fluids,colloids fluid removal through judicious diuresis,consider hemodialysis/ultrafiltration,发生IAPoptimize fluid administra,清除腹腔内容物：留置胃管、肛管,减少或停止鼻饲,内镜减压,清除腹腔的占位：,B,超或,CT,下腹水或脓肿穿刺引流,改善腹壁顺应性：确保舒适的镇静,/,镇痛,避免过紧的腹带使用,抬高床头,20,度,必要时神经阻滞,IAH,和,ACS,诊疗指南（,2013,），,Intensive Care Med,2013,局部,清除腹腔内容物：留置胃管、肛管IAH和ACS诊疗指南（201,总结,1,、尽早纠正低灌注,2,、目标明确,3,、监测,IAP,4,、,IAH/ACS,的治疗,总结1、尽早纠正低灌注,