单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第三节 慢性肺源性心脏病,Chronic Pulmonary Heart Disease,定 义,简称肺心病，是由于慢性肺、胸廓或肺血管的疾病引起的肺循环阻力增加，肺动脉高压和右心室肥大，伴或不伴右心功能衰竭的一类心脏疾病。,病 因,支气管、肺疾病：,COPD,最为多见,胸廓运动障碍性疾病：胸廓或脊椎畸形、神经肌肉疾患,肺血管疾病及其他：如睡眠呼吸暂停综合征等,发病机制,一、肺动脉高压的形成,功能性因素,解剖性因素,血容量增多和血液粘滞度增加,发病机制,肺动脉高压的形成,肺血管阻力增加的,功能性因素,缺 氧,高碳酸血症,呼吸性酸中毒,收缩血管的活性物质,白三烯、,5-HT,、,PAF,、血管紧张素,等,肺血管收缩、阻力增加,血清,H,+,增高,肺动脉高压,肺血管阻力增加的,解剖性因素,慢性炎症,肺泡内压,呼吸性酸中毒,肺血管收缩、阻力增加,肺动脉高压致反复肺血管栓塞,肺小动脉血管炎,肺泡毛细血管受压,肺泡毛细血管床减损,血管管腔狭窄、闭塞,肺动脉高压,发病机制,肺动脉高压的形成,血容量增多和血液粘滞度增加,慢性缺氧,继发性,RBC,醛固酮,肾小动脉收缩,血液粘滞度,血容量,肺动脉压,水钠潴留,发病机制,肺动脉高压的形成,二、心脏负荷增加，心肌受损,肺动脉高压,心肌缺氧,酸碱平衡失调,发病机制,三、多脏器损害,主要是由于缺氧和二氧化碳潴留引起的多器官功能损害,肺心病：右心壁增厚，右心腔扩张,临床表现,在原发病的各种病症和体征根底上，逐步出现肺心功能衰竭及其他器官损伤的征象。,肺、心功能代偿期缓解期,肺、心功能失代偿期急性加重期,主要是慢阻肺的表现,活动后气促、运动耐量减退,慢性咳嗽、咳痰,肺气肿体征、剑突下心脏搏动,可有,P,2,亢进和三尖瓣区收缩期杂音,临床表现,代偿期,呼吸衰竭,心力衰竭,各种并发症的表现,临床表现,失代偿期,呼吸衰竭多为型是失代偿期的主要表现,呼吸困难,发绀,精神神经病症,主要为右心衰竭、体循环淤血表现,劳力性呼吸困难,消化道病症,皮肤水肿和浆膜腔积液,肝脏肿大、肝颈静脉反流征阳性,右心室扩大和三尖瓣区收缩期杂音,临床表现,失代偿期：心力衰竭,肺性脑病：,是肺心病死亡的首要原因,酸碱失衡及电解质紊乱,心律失常,休克,消化道出血,弥散性血管内凝血,临床表现,失代偿期：心力衰竭,实验室检查,一、X线检查,右肺下动脉干扩张：横径15mm或右肺下动脉横径与气管横径比值1.07，或经动态观察较原右肺下肺动脉干增宽2mm以上。,肺动脉段中度凸出或其高度3mm。,中心肺动脉扩张和外周分支纤细两者形成鲜明比照。,圆锥部显著凸出右前斜位45或锥高7mm。,右心室增大。,具备上述14项中的两项可诊断，符合第5项可诊断。,右下肺动脉干增宽,肺动脉突出,心尖上凸,实验室检查,二、,心电图,检查,主要条件,额面平均电轴90,V1R/S1,重度顺钟向转位V5R/S1,Rv1+Sv51.05mV,aVR导联R/S或R/Q1,V13呈QS、Qr、qr需除外心肌堵塞,肺型P波：P电压0.22mV，呈尖峰型，结合P电轴80，或低电压时P电压1/2R，呈尖峰型，结合电轴+80,实验室检查,次要条件：,1,、肢导,QRS,低电压；,2,、右束支传导阻滞。,具有一条主要条件即可诊断，二条次要条件为可疑。,实验室检查,肺型,P,波,电轴右偏,R,V1,+S,V5,1.05mV,右束支传导阻滞,V,5,R/S,1,右室内径,20mm,右室流出道,30mm,三、超声检查,实验室检查,四、血气分析,低氧血症,高碳酸血症,呼吸衰竭时，,PaO,2,60mmHg,和,/,或,PaCO,2,50mmHg,实验室检查,五、血液检查,血象增高、红细胞及血红蛋白可升高、全血黏稠度及血浆黏稠度可增加,肝、肾功能可能异常,电解质异常：常出现低钠、低氯和低钾,诊 断,有慢支、肺气肿等根底肺胸疾病或者肺血管病变，因而引起肺动脉高压、右心室肥大或右心功能不全表现，并有前述心电图、X线表现，再参考心电向量图、超声心动图，可以作出诊断。,鉴别诊断,一、冠心病,典型的心绞痛、心肌梗死病史,左心衰竭发作史、原发性高血压、高脂血症、糖尿病史,心电图表现：,ST,及,T,波改变,左心室肥厚征象,二、肺心病合并冠心病,长期高血压、心绞痛病史,左心肥大、心律失常,心电图的心梗表现,三、风湿性心瓣膜病,风湿性关节炎和心肌炎病史,其他瓣膜如二尖瓣、主动脉瓣病变,X,线、心电图、超声心动图有特殊表现,四、原发性心肌病,全心增大,无慢性呼吸道疾病史,无肺动脉高压的,x,线表现,鉴别诊断,治疗,急性加重期,原 那么,积极控制感染,通畅呼吸道，改善呼吸功能,纠正缺氧和二氧化碳潴留,控制呼吸和心力衰竭,一控制感染,经验用药，院外感染以G+菌占多数，院内感染以G菌占多数,根据痰培养及药敏选择有效抗生素,常用的有青霉素类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类、头孢菌素类等抗菌药,治疗,急性加重期,二治疗呼吸衰竭，纠正缺氧和二氧化碳潴留,排痰、支气管舒张剂雾化吸入湿化痰液,气管插管或气管切开建立人工气道,氧疗,应用呼吸兴奋剂,呼吸机的使用,治疗,急性加重期,三控制心力衰竭,肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭可改善，对于治疗无效或较重的病人可适中选用利尿、正性肌力药、扩血管药。,利尿剂,强心剂,血管扩张药,治疗,急性加重期,利尿剂：,原那么上使用作用轻、小剂量的利尿剂,优点：减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿,缺点：易引起电解质紊乱，尤其是低钾低氯性碱中毒，可加重组织缺氧；可使血液浓缩、痰粘不易咳出,治疗,急性加重期,强心剂：,选用小剂量、作用快、排泄快的洋地黄类药物,应用指征,感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好疗效而反复浮肿的心力衰竭患者,以右心衰竭为主要表现而无明显感染者,出现急性左心衰竭者,常用药物：毒毛花甙,K,、西地兰,治疗,急性加重期,血管扩张药：,优点：减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧,缺点：在为改善通气时使用血管扩张剂，可使通气,/,血流比例失调加重，加重缺氧,如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠,治疗,急性加重期,采用综合措施，增强患者免疫功能，康复治疗、家庭氧疗，减少或防止急性加重期的发生。,治疗,缓解期,预 防,戒烟,积极防治原发病的诱发因素,加强卫生宣教,改善大气污染,返回目录,