单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2016/12/30,#,从,ASCVD,的病理基础谈长期抗血小板治疗的必要性,200.16.01.,0,1,SACN.CLO.16.12.7705,从ASCVD的病理基础谈长期抗血小板治疗的必要性200.1,200.16.01.,0,2,卒中与,ASCVD,ASCVD,病理进程与抗血小板治疗,抗血小板治疗与卒中二级预,防,抗血小板药物在卒中二级预防的应用进展,目录,200.16.01.02卒中与ASCVD目录,ASCVD,的历史与分类,1.Wasseman,et al.Va med Mon 1969;95(1):,13-20.,2.Stone NJ,et al.JACC.2013;1;63(25 Pt B):2889-934.,3.http:/ al.,IAS:,动脉粥样硬化,是,ASCVD,的,关键,动脉粥样硬化,性脂蛋白水平升高（非,HDL-C,和,LDL-C,）可导致动脉粥样硬化发生发展，而,动脉粥样硬化是,ASCVD,事件的关键,环节,。,Expert Dyslipidemia Panel of the International Atherosclerosis Society Panel members.J Clin Lipidol.2014;,8:29-60,IAS,:,国际动脉粥样硬化学会,200.16.01.,04,IAS:动脉粥样硬化是ASCVD的关键Expert Dysl,动脉粥样硬化性疾病可表现,为,缺血,性卒中、冠心病、外周动脉疾病,动脉粥样硬化性疾病在临床上的主要表现,Juan F,et al.European Heart Journal,2004;25:,1197-1207,缺血,性脑卒中,短暂性脑缺血发作,心肌梗死,心绞痛（稳定性，非稳定性）,猝死,间歇性跛行,肢体缺血，坏疽，坏死,下肢,心脏,脑,200.16.01.,0,5,动脉粥样硬化性疾病可表现为缺血性卒中、冠心病、外周动脉疾病,2013ACC/AHA,指南将卒中归类于,ASCVD,疾病,ASCVD,：动脉粥样硬化性,心血管疾病,临床,确诊的,ASCVD,包括,：,急性,冠脉综合征,心肌梗死病史,稳定或不稳定心绞痛,冠状动脉或其他动脉血运重建,卒中或,TIA,（新增）,外周动脉疾病或血管重建术（新增,）,Stone NJ,et al.J Am Coll Cardiol,2014;63(25 Pt B):2889-2934,Smith SC,et al.AHA/ACCF Secondary Prevention:2011 Update,2013ACC/AHA,指南,1,2011AHA/ACCF,指南,2,冠状动脉,其他动脉粥样硬化血管疾病,200.16.01.,0,6,2013ACC/AHA指南将卒中归类于ASCVD疾病Ston,卒中与,ASCVD,ASCVD,病理进程与抗血小板治疗,抗血小板治疗与卒中二级预,防,抗血小板药物在卒中二级预防的应用进展,200.16.01.0,7,卒中与ASCVD200.16.01.07,ASCVD,的病理基础：,动脉粥样硬化血栓形成是,一个长期的,过程,Stary HC et al.Circulation.1995;92:135574.,Fuster V et al.Vasc Med.1998;3:2319.,0,25,35,45,55,65,年龄（岁）,血栓形成,正常动脉,脂质条纹,纤维斑块,(,粥样硬化斑块,),危险因素,动脉粥样硬化,200.16.01.,08,复杂病灶,ASCVD的病理基础：动脉粥样硬化血栓形成是一个长期的过程,血小板在动脉粥样硬化血栓斑,块,形成中,发挥重要,作用,狭窄的动脉粥样硬化血管在高切应力下血小板粘附、活化和聚集是动脉血栓形成的基础,2,1.Juan,F.,et al.European Heart Journal(2004)25,11971207,2.,李佳蓓，等,.,中华心血管病杂志,.2014,42(2,),175-177,正常功能内皮产生血管扩张剂,NO,和血管收缩剂内皮素使切应力保持正常，抑制血小板聚集，平衡凝血系统,异常功能内皮，巨噬细胞粘附,和迁移，,斑块形成，血管狭窄,200.16.01.,0,9,血小板在动脉粥样硬化血栓斑块形成中发挥重要作用狭窄的动脉粥,通过,增加血小板内,cAMP,浓度而抑制血小板活化和,聚集,抗,血小板,药物可以抑制血小板血栓的形成,Schafer AI.Am J Med.1996;101:199-209,.,cGMP,ASA=,阿司匹林,COX=,环氧化酶,PDE=,磷酸二酯酶,cAMP=,环磷酸腺苷,cGMP=,环鸟苷酸,双,嘧达莫,通过,选择性与,ADP,受体不可逆结合,，阻断,血小板聚集；同时还能明显抑制由花生四烯酸、胶原、凝血酶等引起的,血小板聚集。,通过,抑制环氧合酶减少,TXA2,的形成而减少血小板活化和,聚集。,200.16.01,.,1,0,氯吡格雷,ASA,通过增加血小板内cAMP浓度而抑制血小板活化和聚集抗血小板药,抗血小板治疗被指南推荐用于,ASCVD,的治疗,Kernan WN,et al.Stroke,2014;45(7):,2160-2236.,Smith SC,et al.Circulation,2011;124:,2458-2473.,Rooke TW,et al.Circulation,2011;124:,2020-2045.,2014 AHA/ASA,卒中二,级,预,防,指南,1,2011 ACCF/AHA,CAD,管理指南,2,2011 ACCF/AHA,PAD,管理,指南,3,抗,血小板治疗,200.16.01.,1,1,抗血小板治疗被指南推荐用于ASCVD的治疗Kernan WN,200.16.01.,1,2,卒中与,ASCVD,ASCVD,病理进程与抗血小板治疗,抗血小板治疗与卒中二级预,防,抗血小板药物在卒中二级预防的应用进展,200.16.01.12卒中与ASCVD,卒中,复发是长期积累的过程,，时间,越长累积率越,高,Keerthi M.Mohan,et al.Stroke,2011:42:1489-1494,.,200.16.01.,13,卒中复发是长期积累的过程，时间越长累积率越高Keerthi,抗栓药物治疗可降低卒中,年,复发率,在过去,50,年里，卒中和血管事件发生率得到明显的降低，最重要的原因,是血压,控制的改善,以及,含,抗血小板药物在内的抗栓药的积极,应用,。,Hong KS,et al.Circulation,2011;123(19):,2111-2119,事件发生率,对,1960-2009,年间的采用药物进行卒中二级预防的随机对照研究进行回顾，共纳入,59,项研究，对照组患者,66157,例，干预组患者,70757,例。,200.16.01.,14,抗栓药物治疗可降低卒中年复发率 在过去50年里，卒中和血管事,2002 ATC,荟萃分析：,抗血小板治疗是卒中二级预防的有效途径,Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ,2002;324(7329):,71-86,2002,年抗栓试验协作组发 表的一项荟萃分析，共纳入,287,项随机临床研究。其中抗血小板治疗安慰剂对照研究共涉及,135 000,例患者，不同抗血小板方案对照研究共涉及,77 000,例患者。,191/,11310,(1.7%),261/,11338,(2.3%),957/,11493,(8.3%),1248/,11527,(10.8%),915/,11493,(8.0%),1003/,11527,(8.7%),1303/,11493,(11.3%),1475/,11527,(12.8%),P=0.0009,P0.0001,P=0.04,P=0.002,6(2,)25(5)7(4)15(5),每,1000,例,患者,获益,(SE,),既往卒中或,TIA,平均治疗,3,年,200.16.01.,15,2002 ATC荟萃分析：抗血小板治疗是卒中二级预防的有效,长期坚持抗,血小板,1.5,年,治疗，显,著降低,72.5%,卒中复发再住院风险,美国,大型医疗保健项目数据库中的回顾性报销数据分析，纳入,1413,例使用氯吡格雷或阿司匹林,+,缓释双嘧达莫治疗的缺血性卒中患者,，,随访,1.5,年,。,Burke JP,et al.Current Medical Research 26(5):,1023-1030,坚持抗血小板治疗定义为出院后未中断氯吡格雷或阿司匹林,/,缓释双嘧达莫治疗处方；未坚持治疗定义为前一次处方药服完后,30,天内未再配药。,缺血性卒中复发再住院风险,坚持,治疗,vs,未坚持治疗,HR,（,95%CI,）,0.275(0.134-0.564),未坚持治疗更,优,坚持治疗更优,200.16.01.,16,长期坚持抗血小板1.5年治疗，显著降低72.5%卒中复发再,全球指南均推荐抗血小板药物用于卒中,二级预防,2010,澳大利亚脑卒中治疗指南：,2012,美国,ACCP-9,缺血性卒中抗栓和溶栓治疗指南,2014,中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南,2014,AHA/ASA,卒中和短暂性脑缺血发作患者卒中预防指南,200.16.01.,17,全球指南均推荐抗血小板药物用于卒中二级预防201020122,200.16.01.,18,卒中与,ASCVD,ASCVD,病理进程与抗血小板治疗,抗血小板治疗与卒中二级预,防,抗血小板药物在卒中二级预防的应用进展,200.16.01.18卒中与ASCVD,缺血性卒中抗血小板,药物研究一直是热点,CAPRIE Steering,Committee.L,ancet,1996;348:1329-39,Diener HC,et al.Lancet,2004;364(9431):331-337,ESPRIT Study Group,et al.Lancet,2006;367:1665-1673,Sacco RL,et al.N Engl J Med.2008;359(12):1238-1251,Shinohara,Y,et al.Lancet Neurol,2010;9(10):,959-968,Lee M,et al.BMJ Open 2014;4:e006672.,Christiansen CB,et al.BMC Neurology.2015;15:,225,阿司匹林,是首个被证实有效能有效防治缺血性卒中的抗血小板药物,阿司匹林,+,缓释双嘧达莫,及,氯吡格雷,的问世给缺血性卒中患者的治疗提供更优效的选择,其他抗血小板药物，如,西洛他唑,用于缺血性卒中治疗的可能性不断被尝试,首个证实阿司匹林预防脑梗死的随机双盲安慰剂对照研究发表,1977,年,FDA,批准阿司匹林用于缺血性卒中的防治,1988,年,ESPRIT,研究证明阿司匹林,+,缓释双嘧达莫疗效优于阿司匹林,3,全球规模最大的,IS,二级预防试验,:PRoFESS,发表，证明氯吡格雷与阿司匹林,+,缓释双嘧达莫疗效相当,4,2008,年,2014,年,台湾,队列研究显示：,氯吡格雷较阿司匹林,显著降低缺血性卒中复发风险和颅内出血,风险,6,2010,年,CSPS2,研究证明西洛他唑预防,IS,疗效与阿司匹林相当,5,MATCH,研究证明氯吡格雷,+,阿司匹林不优于氯吡格雷,2,2004,年,氯吡格雷被,FDA,批准为心肌梗死,、卒中、外周动脉疾病二级预防用药,1997,年,2015,年,丹麦,国家登记研究：氯吡格雷较阿司匹林显著降低首次缺血性卒中患者的卒中复发,风险，且,氯吡格雷的临床使用率大幅,增加,7,CAPRIE,研究验证了氯吡格雷可用于卒中在内的动脉粥样硬化血栓形成事件的,二级预防,1,1996,年,2006,年,200.16.01.,1,9,缺