,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,再生障碍性贫血,再生障碍性贫血,1,讲授目的和要求,1.,掌握本病的临床表现和血液学特点，诊断依据和鉴别诊断，治疗方法。,2.,熟悉本病的病因、骨髓特征性病理改变。,3.,了解再障发病机制。,讲授目的和要求,2,讲授主要内容,AA,的定义,病因及发病机制,临床表现,实验室检查,诊断标准,鉴别诊断,治疗,讲授主要内容AA的定义,3,概述,（一）定义：再生障碍性贫血（简称再障,AA,）通常指原发性骨髓造血功能衰竭综合征，原因不明，主要表现为骨髓造血功能低下，全血细胞减少和贫血、出血和感染，免疫抑制治疗有效。,概述,4,概述,发病率,:,7.4/100,万,/,年,年龄：各年龄均可发病，中位年龄,25,岁,性别：男女均等,地域分布：亚洲多于欧洲和北美,概述,5,概述,临床表现为贫血、感染、出血三大征候群。,据症状发生急、缓，贫血严重程度分重型再障（,SAA,）和非重型再障,(NSAA),。按发生急缓分急性再障（,AAA,）和慢性再障（,CAA,）,AAA,也称为,SAA-,，,CAA,进展加重则为,SAA-,。,概述临床表现为贫血、感染、出血三大征候群。,6,病因和发病机制,（一）病因,发病原因不明确，可能为：,病毒感染：肝炎病毒、微小病毒,B19,化学因素：氯霉素、苯,病因和发病机制（一）病因,7,病因和发病机制,1,、病毒感染：,（,1,）肝炎病毒和微小病毒,B19,等。,（,2,）各种严重感染，如伤寒、结核病等,。,2,、化学因素：,（,1,）与剂量有关：各种抗肿瘤药、苯及其衍生物。,（,2,）与剂量关系不大：抗生素（氯霉素、合霉素等）、解热镇痛药、磺胺类、杀虫剂等，与个人敏感性有关。,病因和发病机制1、病毒感染：,8,病因和发病机制,发病机制不明，可能的机制包括：,造血干细胞内在的缺陷（,“,种子学说,”,）,再障患者,CD34+,细胞为正常人的,1%,，体外克隆形成实验各系集落形成减少。,造血微环境支持功能缺陷（,“,土壤学说,”,）,血清造血正调控因子如干细胞因子（,SCF),减少而负调控因子如,IFN,、,IL-2,、,TNF,、,IL-8,增加,免疫因素介导的造血异常（,“,虫子学说,”,）,免疫异常，,T4/T8,比例倒置。免疫抑制治疗有效。,病因和发病机制发病机制不明，可能的机制包括：,9,病因和发病机制,近年来，多数学者认为,AA,的主要发病机制是免疫异常；造血微环境 和造血干（祖）细胞的异常均为免疫损伤所致。,病因和发病机制 近年来，多数学者认为AA的主要发病机制是,10,临床表现（重点）,（一）起病：重型再障（,SAA,）起病急，进展迅速，非重型再障（,NSAA,）起病及进展缓慢。,（二）贫血：重型再障呈现进行性贫血，伴明显的乏力、头晕及心悸等。非重型再障以慢性贫血为主，贫血症状比较轻。,临床表现（重点）（一）起病：重型再障（SAA）起病急，进展迅,11,临床表现,（三）出血,1,、皮肤粘膜出血：,NSAA,较轻，而,SAA,出血严重且部位广泛。,2,、内脏出血：,NSAA,除妇女可有阴道出血外，很少有内脏出血，主要是皮肤粘膜出血，而,SAA,常有内脏出血，如便血、血尿、颅内出血是再障的死亡原因之一。,临床表现（三）出血,12,临床表现,临床表现,13,临床表现,临床表现,14,临床表现,（四）感染,1,、部位：以上呼吸道多见，其次为肺部及皮肤感染。严重可致败血症。,2,、致病菌：以,G,杆菌最常见；其次为球菌、真菌。,3,、,NSAA,感染轻，易控制，,SAA,常合并严重感染，严重者可发生败血症，严重感染为再障死亡的原因之一。,临床表现（四）感染,15,临床表现,临床表现,16,临床表现,临床表现,17,实验室检查（重点）,一、血象：,全血细胞减少（三少），,减少程度不一定平行。,正细胞性贫血,网织红细胞绝对值减少,淋巴细胞相对增多,实验室检查（重点）一、血象：,18,实验室检查（重点）,（二）骨髓细胞学检查,肉眼：穿剌物中骨髓颗粒少，脂肪滴增多。,镜下：,1,、,SAA,多部位增生减低或极度减低，,NSAA,可有灶性增生。,2,、粒系及红系细胞减少，巨核细胞减少或缺如。,3,、淋巴细胞及组织嗜碱细胞等非造血细胞相对增多。,4,、中性粒细胞,NAP,活性增高。,实验室检查（重点）（二）骨髓细胞学检查,19,实验室检查（重点）,SAA,骨髓象,:,骨髓造血岛呈空网状，仅见成纤维细胞（,1,）、,淋巴细胞和大量网状纤维，未见造血细胞。,NSAA,骨髓象,:,淋巴细胞较多，可见中性晚幼粒细胞。杆状核和分叶核粒细胞，晚幼红细胞核高度致密，浓缩呈,“,炭核,”,样,实验室检查（重点）SAA骨髓象:骨髓造血岛呈空网状，仅见成纤,20,实验室检查（重点）,（三）骨髓活检,:,提示广泛性造血组织减少或灶性增生。急性重症再障损害广泛，慢性有灶性增生。,实验室检查（重点）,21,实验室检查（重点）,实验室检查（重点）,22,实验室检查（重点）,（四）发病机制检查（了解）,1,、,CD4+,细胞,/CD8+,细胞比值降低，,Th2/Th1,细胞比值增高，,CD8+T,抑制细胞、,CD25+T,细胞和,TCR+T,细胞比例增高。,2,、血清,IL-2,、,IFN-,、,TNF,增高。,实验室检查（重点）（四）发病机制检查（了解）,23,诊断及鉴别诊断,（一）诊断（重点）,1,、再障的诊断标准,全血细胞减少网织红细胞绝对值淋巴细胞,一般无肝、脾肿大,骨髓多部位增生，造血细胞减少骨髓活检造血组织,除外引起全血细胞减少的疾病,一般抗贫血治疗无效,诊断及鉴别诊断（一）诊断（重点）,24,诊断及鉴别诊断,2,、重型再障的诊断标准是：,（,1,）网织红细,0.01,，绝对值,15109/L,。,（,2,）中性粒细胞绝对值,0.5109/L,。,中性粒细胞绝对值,0.2109/L,为极重型再障。,（,3,）血小板,20109/L,。,具备以上三项中二项。,（,4,）临床有贫血进行性加重伴出血和（或）严重感染,诊断及鉴别诊断2、重型再障的诊断标准是：,25,诊断及鉴别诊断,（二）鉴别诊断,与其他类型再障鉴别,1,、,遗传性再障,，如,Fanconi,贫血（,FA,）,（,1,）遗传性疾病，一系、二系或全血细胞减少。可伴发育异常。,（,2,）有发展为,MDS,、,AL,、其他肿瘤性疾病。,（,3,）可发现,Fanconi,基因,2,、,继发性再障,有明确诱因，如电离辐射、化学毒物等，阻扰,DNA,的复制而抑制细胞的有丝分裂，干扰骨髓细胞生成。,诊断及鉴别诊断（二）鉴别诊断,26,诊断及鉴别诊断,与其他全血细胞减少的疾病鉴别,1,、阵发性睡眠性血红蛋白尿（,PNH,）,（,1,）临床上常有血红蛋白尿、黄疸及脾大。,（,2,）实验室检查：酸溶血试验（,Ham,试验）、糖水试验及尿含铁血黄素试验（,Rous,试验）均为阳性。蛇毒因子溶血试验（,COF,试验）和微量补体溶血敏感试验（,mCLST,）阳性。骨髓或血出现,CD55,-,、,CD59,-,细胞。,诊断及鉴别诊断与其他全血细胞减少的疾病鉴别,27,诊断及鉴别诊断,2,、骨髓增生异常综合征（,MDS,）,（,1,）血象呈现一项或三项减少。,（,2,）骨髓增生明显活跃，三系细胞有病态造血现象。骨髓有核红细胞,PAS,可阳性，造血组细胞可出现异常染色体，早期髓系细胞相关抗原（,CD13,、,CD33,、,CD34,）表达增多,诊断及鉴别诊断2、骨髓增生异常综合征（MDS）,28,诊断及鉴别诊断,3,、自身抗体介导的全血细胞减少,一组自身免疫性疾病，,Th1/Th2,降低，,CD5,+,B,细胞比例增高，血清,IL-4,和,IL-10,水平增高，对糖皮质激素和大剂量丙种球蛋白治疗反应好。,（,1,）,Evans,综合征 自身免疫性溶血性贫血伴血小板减少,（,2,）自身免疫相关性的全血细胞减少 有未成熟血细胞自身抗体,诊断及鉴别诊断3、自身抗体介导的全血细胞减少,29,诊断及鉴别诊断,4,、急性造血功能停滞,（,1,）溶血性贫血病人急性溶血加重，同时骨髓造血功能抑制，引起全血细胞减少。,（,2,）有自限性，经支持治疗可自然恢复。,诊断及鉴别诊断4、急性造血功能停滞,30,诊断及鉴别诊断,5,、,急性白血病：,（,1,）,临床表现,贫血、出血、感染、肝、脾肿大。,（,2,）血象三少、骨髓白血病细胞增生。,（,3,）白血病细胞,可有异常染色体。,诊断及鉴别诊断5、急性白血病：,31,诊断及鉴别诊断,4,、恶性组织细胞病、淋巴瘤,（,1,）临床上多有高热、出血严重，晚期可有肝、脾肿大、黄疸。,（,2,）骨髓中找到异常的组织细胞。,（,3,）可有全血细胞减少。,诊断及鉴别诊断4、恶性组织细胞病、淋巴瘤,32,治 疗,（一）支持及对症治疗,1,、防治感染,（,1,）注意个人卫生,（,2,）一旦出现感染，宜及早强有力抗感染。,2,、纠正贫血,HB60G/L,3,、控制出血,3,、护肝治疗。,治 疗（一）支持及对症治疗,33,治 疗,（二）非重型再障的治疗,1,、首选雄激素,（,1,）作用机理：大剂量雄激素可以剌激骨髓造血。,（,2,）常用制剂：康力龙,6,8mg/,日、安雄。,（,3,）副作用：肝损害、男性化作用、水钠潴留。,2,、免疫抑制剂：环胞素亦用于慢性再障，环胞素联合雄激素可提高疗效,3,、中药,治 疗（二）非重型再障的治疗,34,治 疗,（三）重型再障的治疗,1,、异体骨髓移植：适应于年龄小于,40,岁，有合适的供髓者。,2,、免疫抑制剂：,（,1,）抗淋巴细胞球蛋白（,ALG,）或抗胸腺细胞球蛋白（,ATG,）单用或与环胞素联合应用。,（,2,）大剂量甲泼尼龙、大剂量静脉用丙种球蛋白。,（,3,）,CD3,单克隆抗体，,MMF,、,CTX,等。,3,、造血细胞因子：常用制剂：,G,CSF,、,GM,CSF,、,EPO,、,治 疗（三）重型再障的治疗,35,病例分析,一男性患者，,18,岁，因反复高热伴牙龈出血,1,周入院。查体：,T39,，中度贫血貌，四肢皮肤可见散在出血点，牙龈出血明显，全身表浅淋巴结无肿大，胸骨无压痛，两肺可闻及中等湿性啰音，心率,85,次,/min,，心界无扩大，肝脾肋下未触及。,病例分析一男性患者，18岁，因反复高热伴牙龈出血1周入院。查,36,病例分析,实验室检查：,Hb90g/L,、,Reti,为,0.003,、,MCV85fl,；,WBC1.2109/L,、白细胞分类：,N,占,25,、,L,占,75,，均为成熟细胞；,PLT15109/L,；骨髓细胞学检查：增生极度减低、粒系占,15,、红系占,5,、淋巴细胞占,80,，巨核细胞未见。,病例分析实验室检查：Hb90g/L、Reti为0.003、,37,病例分析,请问：,该患者最可能的诊断是什么？,还应该与哪些疾病进行鉴别诊断？（只要求写出疾病名称）,简述治疗原则。,病例分析请问：,38,病例分析,（,1,）该患者最可能的诊断是：（,3,分）,1,、重型再生障碍性贫血（,SAA 2,分）,2,、肺部感染（,1,分）,病例分析（1）该患者最可能的诊断是：（3分）,39,病例分析,（,2,）还应该与下列疾病进行鉴别诊断：,(,每项,0.5,分,),1,、阵发性睡眠性血红蛋白尿（,PNH,）,2,、骨髓增生异常综合征（,MDS,）,3,、恶性组织细胞病,4,、急性白血病,5,、急性造血功能停滞,6,、自身抗体介导的全血细胞减少,病例分析（2）还应该与下列疾病进行鉴别诊断：(每项0.5,40,病例分析,（,3,）治疗原则：（,4,分）,1,、抗感染（,0.5,分）,2,、有,HLA,相合同胞供者，行异基因骨髓移植（,1,分）,3,、强化免疫治疗：,ATG/ALG,联合环胞菌素,A,（,2,分）,4,、造血生长因子（,0.5,分）,病例分析（3