单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心电图危急,值知识简介,仅做学习交流，谢谢！,心电图危急值知识简介仅做学习交流，谢谢！,1,心电图危急值：,一、心脏停搏,二,、急性心肌缺血,三、急性心肌损伤,四、急性心肌梗死,五、致命性心律失常,1.,心室扑动、颤动,2.,室性心动过速,心电图危急值：,2,心电图危急值：,3.,多源性、,R on T,型室性早搏,4.,频发室性早搏伴,Q-T,间期延长,5.,预激综合征伴快速心室率心房颤动,6.,心室率大于,180,次,/,分的心动过速,7.,二度二型及二度二型以上的房室传导阻滞,8.,心室率小于,40,次,/,分的心动过缓,9.,大于,2,秒的心室停搏,10.,心室逸搏,心电图危急值：,3,一、心室停搏,处理：,CPR,一、心室停搏处理：CPR,4,二、急性心肌缺血,急性心肌损伤,急性心肌梗死,STEMI,患者典型心电图表现为除,V2,、,V3,导联外，,2,个或以上连续导联,J,点后的,ST,段弓背向上抬高,0.1mV,；,V2,、,V3,导联,ST,段，女性抬高,0.15mV,，,40,岁男性抬高,0.2mV,，,40,岁男性抬高,0.25mV,考虑诊断,STEMI,。,二、急性心肌缺血STEMI患者典型心电图表现为除V2、V3导,5,STEMI,患者典型心电图表现为除,V2,、,V3,导联外，,2,个或以上连续导联,J,点后的,ST,段弓背向上抬高,0.1mV,；,V2,、,V3,导联,ST,段，女性抬高,0.15mV,，,40,岁男性抬高,0.2mV,，,40,岁男性抬高,0.25mV,考虑诊断,STEMI,。,STEMI患者典型心电图表现为除V2、V3导联外，2个或以上,6,新发的左束支传导阻滞也提示,STEMI,；心电图表现为缺血相关导联的,T,波高耸提示为,STEMI,超极性期。在既往合并束支传导阻滞的患者中，对比发病前的心电图有重要的鉴别意义。,新发的左束支传导阻滞也提示STEMI；心电图表现为缺血相关导,7,典型,NSTE-ACS,的心电图特点为：同基线心电图比较，至少,2,个相邻导联,ST,段压低,0.1mV,或者,T,波改变，并呈动态变化。原心电图,T,波倒置在症状发作时“伪正常化”也具有诊断意义。,胸,痛诊断,流程,典型NSTE-ACS的心电图特点为：同基线心电图比较，至少2,8,五、致命性心律失常,快速性心律失常：,1.,心室扑动、颤动,2.,室性心动过速,5.,预激综合征伴快速心室率心房颤动,6.,心室率大于,180,次,/,分的心动过速,缓慢性心律失常：,7.,二度二型及二度二型以上的房室传导阻滞,8.,心室率小于,40,次,/,分的心动过缓,9.,大于,2,秒的心室停搏,10.,心室逸搏,过早搏动：,3.,多源性、,R on T,型室性早搏,4.,频发室性早搏伴,Q-T,间期延长,五、致命性心律失常快速性心律失常：缓慢性心律失常：过早搏动：,9,1.,心室扑动、颤动,心室扑动,处理：直流电除颤,+CPR,1.心室扑动、颤动心室扑动处理：直流电除颤+CPR,10,2.,室性心动过速,尖端扭转性室性心动过速,2.室性心动过速尖端扭转性室性心动过速,11,多形性室性心动过速：,常见于器质性心脏病。持续性多形性室性心动过速可蜕变为心室扑动或心室颤动。不同类型多形室性心动过速的抢救治疗措施完全不同。,诊治总原则,:,血液动力学不稳定的多形室性心动过速应按心室颤动处理。,血液动力学稳定者或短阵发作者，应鉴别有否,QT,间期延长，分为,QT,间期延长的多形性室性心动过速（尖端扭转性室性心动过速，,TdP,）、,QT,间期正常的多形性室性心动过速和短,QT,间期多形性室性心动过速，给予相应治疗。,多形性室性心动过速,去除诱因，纠正病因，胺碘酮，利多卡因，,受体阻滞剂,去除诱因，硫酸镁，补钾置入临时起搏器,受体阻滞剂，利多卡因，置入式心律转复除颤器（,ICD,）,QT,间期正常,多形性室性心动过速,QT,间期延长,（尖端扭转性室性心动过速）,先天性,获得性,多形性室性心动过速：多形性室性心动过速去除诱因，纠正病因，,12,多源性室性早搏,R on T,室性早搏,多源性室性早搏R on T室性早搏,13,室性期前收缩,是一种常见的心律失常，可见于各种心脏病，可有诱因，但也见于心脏结构正常者。,诊治建议：,首先要明确有否基础心脏病及诱发因素。应治疗基础疾病，纠正内环境紊乱等诱因，尤其是低血钾。,判断室性期前收缩是否可诱发其他严重心律失常。如室性期前收缩可诱发室性心动过速或心室颤动，可按照室性心动过速、心室颤动处理。,室性期前收缩 是一种常见的心律失常，可见于,14,合并器质性心脏病（包括,ACS,）的室性期前收缩，如不诱发其他严重心律失常，在处理基础疾病和诱因的前提下可考虑口服,受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等，不建议常规应用抗心律失常药物。,不伴有器质性心脏病的室性期前收缩，不建议常规抗心律失常药物治疗，更不应静脉应用抗心律失常药。恰当的解释，打消顾虑，减轻其心理压力，有助于症状缓解。对精神紧张和焦虑的患者可使用镇静剂或小剂量,受体阻滞剂口服。症状明显者，治疗仅以消除症状为目的，可用美西律、普罗帕酮或莫雷西嗪。不应使用胺碘酮。,合并器质性心脏病（包括ACS）的室性期前收缩，如不诱发其他,15,5.,预激综合征伴快速心室率心房颤动,5.预激综合征伴快速心室率心房颤动,16,预激合并心房颤动时可造成极快的心室率，出现严重症状，少数患者还可诱发严重室性心律失常。心电图可见经旁路下传的快速宽,QRS,波。,诊治要点,预激合并心房颤动心电图需与室性心动过速鉴别。相对长程心电图监测可发现少数经房室结下传的窄,QRS,波，并在宽,QRS,波中寻找,波，有助于明确诊断。患者若有显性预激的窦性心律心电图，可明确诊断为预激伴心房颤动。,预激合并心房颤动时可造成极快的心室率，出现严重症状，少数患,17,由于预激合并心房颤动或心房扑动血液动力学常不稳定，若短时间内不能自行终止，应首选同步电复律。其方法与前述心房颤动电复律相同。,预激合并心房颤动或心房扑动时药物治疗效果一般不理想。可以使用胺碘酮或普罗帕酮（方法同心房颤动）。药物效果不好时应尽早电复律。,禁用洋地黄、,受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂。这些药物可导致经旁路前传增加，心室率进一步增快。,复律后建议患者接受射频消融治疗。,由于预激合并心房颤动或心房扑动血液动力学常不稳定，若短时间,18,宽,QRS,波心动过速,以室性心动过速最为常见，也可见于快速室上性心律失常伴有束支或室内传导阻滞、房室旁路前传。,诊治要点,:,首先判断血液动力学状态。若不稳定，直接同步电复律。,血液动力学稳定者，询问病史，查阅可及的既往病历材料，了解既往发作情况、诊断和治疗措施。陈旧心肌梗死伴有新发生的宽,QRS,波心动过速，极可能为室性心动过速。,通过,12,导联心电图和（或）食管心电图寻找室房分离证据。若有室房分离，则可明确为室性心动过速。,若无室房分离或无法判断，不要求急性情况下精确诊断，按照室性心动过速处理。,宽QRS波心动过速,19,7.,二度二型及二度二型以上的房室传导阻滞,8.,心室率小于,40,次,/,分的心动过缓,7.二度二型及二度二型以上的房室传导阻滞,20,三度房室传导阻滞,三度房室传导阻滞,21,9.,大于,2,秒的心室停搏,10.,心室逸搏,9.大于2秒的心室停搏,22,缓慢性心律失常,是指窦性心动过缓、窦性静止、传导阻滞（主要是窦房传导阻滞、房室传导阻滞）等以心率减慢为特征的疾病。轻者可无症状，严重的心动过缓可造成低血压，心绞痛，心力衰竭加重，晕厥前兆或晕厥等血液动力学障碍。有些心动过缓（如,III,度房室阻滞）可继发,QT,间期延长而发生,TdP,，产生心源性脑缺血症状。,诊治建议,积极寻找并治疗可逆性诱因，包括肺栓塞、急性下壁心肌梗死、心肌炎、低血容量、低氧、心包填塞、张力性气胸、酸中毒、药物过量、体温过低和高钾血症等。,缓慢性心律失常 是指窦性心动过缓、窦性静止、,23,轻度的心动过缓（如心率,50-60,次,.,分）若无症状，或仅有轻微症状，可观察，不需紧急处理。过度治疗使心率加快反而可能起不利作用。,症状性心动过缓的药物治疗：,a.,阿托品可用于窦性心动过缓、窦性停搏、,度,型房室传导阻滞。不宜用于,度,型房室传导阻滞、,度房室传导阻滞伴室性逸搏心律的患者。老年前列腺肥大者也不宜应用。,轻度的心动过缓（如心率50-60次.分）若无症状，或仅有轻,24,b.,多巴胺、肾上腺素、异丙肾上腺素可用于阿托品无效或不适用的症状性心动过缓患者，也可用于起搏治疗前的过渡。多巴胺可以单独使用，也可以和肾上腺素合用。这些药物可导致心肌氧耗量增加，加重心肌缺血，产生新的快速心律失常，因此合并急性冠状动脉综合征时应慎用。,对症状性心动过缓，应尽早实行起搏治疗。,心室停搏或无脉性电活动为无灌注节律，往往是疾病终末期的表现，应实施心肺复苏。无有效心肺复苏的保证，药物和临时起搏不能发挥作用。,b.多巴胺、肾上腺素、异丙肾上腺素可用于阿托品无效或不适用,25,电复律术,（一）,非同步电复律,适用于心室颤动,/,无脉室性心动过速的抢救和某些无法同步的室性心动过速。,操作步骤,1.,患者仰卧。,2.,将除颤电极板涂以专用导电糊，导电糊应均匀分布于两块电极板上。,3.,选择非同步方式（一般为开机后的定式）。,4.,选择最大电量，即单相波除颤用,360J,，双相波用,200J,。,电复律术（一）非同步电复律,26,5.,电极板位置安放：,“STERNUM”,电极板上缘放于胸骨右侧第二肋间，,“APEX”,电极板上缘置于左腋中线第四肋间。电极板与皮肤紧密接触。,6.,充电，关闭氧气。,7,环顾患者四周，确定操作者和周围人员与患者无直接或间接接触。,8.,对电极板施加一定压力（,35,公斤）。,9.,再次观察心电示波，确认有电复律指征。双手拇指同时按压放电按钮。,10.,放电后，移开电极板。继续心肺复苏。以后根据循环恢复情况决定是否需再次电复律。,11.,非同步电复律需持续心电监护。,5.电极板位置安放：“STERNUM”电极板上缘放于胸骨右,27,（二）同步直流电转复,适应证,适用于心房颤动、阵发性室上性心动过速、阵发性室性心动过速，尤其适用于伴心绞痛、心力衰竭、血压下降等血液动力学障碍及药物治疗无效者。,操作步骤,1.,患者仰卧。,2.,吸氧。,3.,持续心电监护。,4.,建立静脉通道。,5.,做好气管插管等复苏抢救准备。,（二）同步直流电转复,28,6.,将复律方式调为同步。观察心电图示波，检查除颤器同步性能。,7.,经静脉缓慢注入镇静剂（如安定、咪唑安定等），直至神志朦胧状态，停止用药。,8,将电极板涂以导电糊，并分别放置于患者右锁骨中线第二肋下方及左腋中线第四肋间，电极板与皮肤紧密接触。,9.,根据不同心律失常选择复律电量并充电。关闭氧气。,10.,充电完毕，周围人员离开床边。持续按住放电按钮，直至放电。,11.,观察并记录心电图。如无效，可重复电转复（最多,3,次）。再次复律应增加电量，最大可用到双相波,200J,，单相波,360J,。,12.,转复过程中与转复成功后，均须严密监测心律,/,心率、呼吸、血压、神志等变化。,6.将复律方式调为同步。观察心电图示波，检查除颤器同步性能。,29,心律失常紧急处理的总体原则,首先识别和纠正血液动力学障碍,基础疾病和诱因的纠正与处理,衡量获益与风险,治疗与预防兼顾,对心律失常本身的处理,(1),询问简要病史，包括是否有心脏病史，心律失常是初发还是复发，家族内是否有相似病例，过去服药史，最近用药，此次发病是否接受过治疗。由此可大致了解心律失常可能的原因。,心律失常紧急处理的总体原则,30,(2),血液动力学允许的情况下快速完成心电图记录，了解心率快慢，心律是否规整，,QRS,波时限宽窄，,QRS,波群形态是单形还是多形，,QT,间期是否延长，,P,、,QRS