单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心脏猝死预警心电图分析,心脏猝死预警心电图分析,1,猝死（,Sudden Death,SD,）是,指因潜在的自然疾病突然发作或恶化，短时间内突然死亡。从发病到死亡的时间目前尚无公认的统一标准,心源性猝死（,Sudden Cardiac Death,SCD,）：因心血管系统疾病导致的猝死。目前公认为急性症状发作后,1,小时内的死亡。猝死人群中,80%,为心源性猝死，心源性猝死,80%,为恶性心律失常,无创心电图预警猝死，可以最大程度地拯救患者的生命,概 念,猝死（Sudden Death,SD）是指因潜在的自然疾病,2,心源性猝死（,SCD,）的特征,病魔之首：最可怕,发病突然：始料不及,高发病率：绝大部分猝死患者死于心脏停搏（,CA,）。我国每年有,54.4,万人死于心源性猝死*,*华伟，张澍：国家十五攻关项目：关于我国心脏性猝死流行病学调查结果,心源性猝死（SCD）的特征病魔之首：最可怕,3,SCD,患者多有基础疾病，在相当长的时间内已有猝死表现，只是经常被忽略,据统计，,SCD,患者有,80%,死于心律失常，其中,83%,死于快速心律失常，如室速、室颤等，,17%,死于缓慢性心律失常,从病因分析，冠心病是导致,SCD,的首要原因，约占,65%,，其次是心肌病，如扩张型心肌病、肥厚型心肌病、以及致心律失常性右室发育不良（,ARVD,）,另外约,10%,的,SCD,由一些原发性心电活动异常导致,心电图具有无创、简便、可重复性好、应用普遍、便于随访等优势，特别是其中蕴藏着丰富的猝死预警心电现象，应成为检测、发现和随访可疑猝死者的重要手段,心源性猝死（,SCD,）的特征,SCD患者多有基础疾病，在相当长的时间内已有猝死表现，只是经,4,患者女，,71,岁，反复发作性胸痛，,本例患者冠脉造影证实：左主干次闭塞,本图显示多导联,ST,段下移,0.5mV,提示多支病变,近年来的资料证实,同时伴有,ST,aVR,抬高,ST,V1,抬高者，为左主干病变,冠心病相关,-,左主干病变,患者女，71岁，反复发作性胸痛，本图显示多导联ST段下移0,5,冠心病相关,AMI,超急期,ST-T,改变,急性心肌梗死超急性期心电图表现为巨大超急性期,T,波，此时心肌复极异常，易形成心室内传导延缓或单向阻滞，容易被室性早搏诱发,VF,或,VT,，甚至引起心脏性猝死,冠心病相关AMI超急期ST-T改变急性心肌梗死超急性期心电,6,冠心病相关,AMI,超急期,ST-T,改变,冠心病相关AMI超急期ST-T改变,7,赵某，男，,42,岁，胸疼,40,分钟,冠心病相关,AMI,超急期,ST-T,改变,赵某，男，42岁，胸疼40分钟冠心病相关AMI超急期ST-,8,赵某，男，,42,岁，胸疼,4h,男，,37,岁，因胸痛持续,5h,不能缓解急诊科就诊,冠心病相关,AMI,超急期,ST-T,改变,赵某，男，42岁，胸疼4h男，37岁，因胸痛持续5h不能缓解,9,因急性,ST,段抬高,31min,时,发生了心室颤动,1h59min,猝死于家中,冠心病相关,AMI,超急期,ST-T,改变,因急性ST段抬高31min时,发生了心室颤动1h59min,10,缺血性,J,波的猝死高危预警作用,缺血性,J,波出现提示：心肌外膜与内膜,复极,1,相与,2,相初,存在明显电位差,复极的这种离散度是心脏电活动不稳定标志,易发生致命性心律失常,R onT,室性早搏引起室颤,冠心病相关,缺血性,J,波,缺血性J 波的猝死高危预警作用R onT室性早搏引起,11,冠心病相关,缺血性,J,波,患者，男性，,53,岁。因持续性胸痛、气短,3h,入院，既往体健。,5min,后突发室颤，经电除颤后恢复为窦性心律，复查,ECG,如上,图,冠心病相关缺血性J波 患者，男性，53岁。因持续性胸痛、,12,冠心病相关,缺血性,J,波,急性心肌梗死（超急性期），易发生心源性猝死,冠心病相关缺血性J波急性心肌梗死（超急性期），易发生心源性,13,急性心肌梗死出现明显,J,波（选自郭继鸿心律）（,1,）单纯缺血性,J,波,，,（,2,）缺血性,J,波伴,ST,段抬高,冠心病相关,缺血性,J,波,急性心肌梗死出现明显J波（选自郭继鸿心律）（1）单纯,14,除,ST,段抬高外，可见明显缺血性,J,波,冠心病相关,缺血性,J,波,除ST段抬高外，可见明显缺血性J波冠心病相关缺血性J波,15,冠心病相关,缺血性,J,波,冠心病相关缺血性J波,16,冠心病相关,-,墓碑型,ST,段抬高,前降支近段多呈完全性闭塞或严重狭窄,多伴有多支冠脉血管病变,前壁心肌梗死多见,预后差,死亡率高,严重心律失常多见,泵衰竭多见,墓碑形,ST,段抬高是,AMI,早期或超急性期严重心肌损伤的表现形式，此种心电图改变可作为判断,AMI,预后的一个独立指标,冠心病相关-墓碑型ST段抬高,17,冠心病相关,-,巨,R,型,ST,段抬高,多发生在,ST,段抬高最明显的导联,R,波振幅增大,ST,段呈尖峰状抬高,QRS,波轻度增宽,QRS,波、,ST,段、,T,波形成单个三角形,常见于心肌梗死超急性期、急性严重心肌缺血,易发生室颤、泵衰竭及猝死,冠心病相关-巨R型ST段抬高多发生在ST段抬高最明显的导联,18,冠心病相关,-,巨,R,型,ST,段抬高,冠心病相关-巨R型ST段抬高,19,女，,65,岁，缺血猝死,冠心病相关,缺血性,QRS,波群增宽,120ms,（缺血性室内传导阻滞）,女，65岁，缺血猝死冠心病相关缺血性QRS波群增宽120,20,冠心病相关,-,广泛前壁,AMI,伴,RBBB,冠心病相关-广泛前壁AMI伴RBBB,21,交替出现完全性右束支和完全性左束支阻滞是危险性很高的不稳定型束支阻滞，容易发展为完全性房室阻滞，或发生心室停搏，引起猝死,完全性右束支阻滞伴左前分支或左后分支阻滞，或三分支阻滞都表明心肌坏死广泛，发生完全性房室阻滞的危险性大，极易发生心脏停搏或心室颤动,冠心病相关,-AMI,交替出现,LBBB,及,RBBB,交替出现完全性右束支和完全性左束支阻滞是危险性很高的不稳定型,22,T,波电交替：,概念：,TWA,是指在规整心律时，体表心电图,上,T,波形态、极性或振幅,的,逐搏交替变化,有毫伏级,TWA,；微伏级,TWA,两种,冠心病相关,T,波电交替,T波电交替：冠心病相关T波电交替,23,冠心病相关,T,波电交替,A,：正常；,B,：缺血发作时（缺血性,J,波,+T,波电交替）；,C,：室速发作,冠心病相关T波电交替A：正常；B：缺血发作时（缺血性J波+,24,冠心病相关,T,波电交替,冠心病相关T波电交替,25,冠心病相关,T,波电交替,冠心病相关T波电交替,26,T,波电交替,是目前公认的对恶性心律失常事件,(,室速室颤,),最具预测,价值的无创电生理指标,冠心病相关,T,波电交替,T波电交替是目前公认的对恶性心律失常事件(室速室颤)最具预测,27,与心肌缺血相关,-,尼加拉,(Niagare),瀑布样,T,波,发生机理,脑血管意外、阿斯后、急腹症等，交感神经兴奋性增高，大量的交感胺释,放入血，直接作用于心肌造成心肌损伤。心外膜冠状动脉痉挛或透壁性心,肌缺血，致,心外膜复极迟缓,特征,1,、倒置,T,波开口宽阔，谷底相对狭窄，两支不对称,2,、巨大倒置,T,波电压,1.O mV,，部分达,2.0 mV,多出现在左胸导联,3,、,QT,间期显著延长，可达,0.75,0.95s,4,、不伴,ST,段移位和异常,Q,波,5,、常伴快速性心律失常，如室速、室颤等,与心肌缺血相关-尼加拉(Niagare)瀑布样T波发生机理,28,与心肌缺血相关,-,尼加拉,(Niagare),瀑布样,T,波,与心肌缺血相关-尼加拉(Niagare)瀑布样T波,29,与心肌缺血相关,-,尼加拉,(Niagare),瀑布样,T,波,与心肌缺血相关-尼加拉(Niagare)瀑布样T波,30,早在,1949,年,Smirk,就指出,RonT,现象,室性早搏可以突然发生死亡。,Dolana,等又发现,RonT,现象室性早搏可以诱发室性心动过速或心室颤动。,Lown,等将,RonT,现象的室性早搏列为,最高级别的室性早搏,，表示预后不良,RonT,现象室性早搏诱发室性心动过速或心室颤动的电生理机制：心室易颤期位于心室收缩中期末尾，相当于心电图上,T,波顶峰前,30ms,及,T,波顶峰后,40ms,内，历时,70ms,。心室肌处于相对不应期。心室各部分心肌细胞处于不同的复极化阶段，从而有利于激动在心室内发生折返产生室性心动过速或心室颤动,心律失常相关,RonT,现象,早在1949年Smirk就指出RonT现象室性早搏可以突然发,31,心律失常相关,RonT,现象,心律失常相关RonT现象,32,心律失常相关,RonT,现象,心律失常相关RonT现象,33,机制：,1.,第二个早搏侵入了第一个室早复极离散区而触发,Tdp,2.,长,RR,间期延长,QT,间期及复极离散度（出现新功能性阻滞区）,总之：触发,折返发生,第二个室早落在前面窦性周期,T,波顶峰附近,室早联律间期略长（因,TU,间期已延长）,与短联律间期室早诱发室速不同,短,：室早增加随后的复极离散度,长,：代偿的,RR,间期长，形成慢频率,随后,QT,长，复极离散度大,短,：落入离散区，触发,TdP,“短长短”现象诱发尖端扭转型室速（,Tdp,）,R on T,机制：1.第二个早搏侵入了第一个室早复极离散区而触发Tdp第,34,QT,间期延长并不一定都引起严重室性心律失常。只有,QT,间期延长同时伴有心室肌复极不一致时才引起严重室性心律失常,QT,间期延长的主要病因有原发性,QT,间期延长综合征、抗心律失常药物的影响或毒性作用、严重电解质紊乱、心肌梗死、二尖瓣脱垂综合征、心肌病、脑血管疾病等,心律失常相关,长,QT,间期（,LQT,）,QT间期延长并不一定都引起严重室性心律失常。只有QT间期延长,35,短,QT,综合征（,SQTS,）是近年来发现的一种以短,QT,间期为特征和可致心律失常性猝死的综合征。按其病因可分为特发性,SQTS,和继发性,SQTS,心律失常相关,短,QT,综合征（,SQTS,）,短QT综合征（SQTS）是近年来发现的一种以短QT间期为特征,36,特发性,SQTS,是一种遗传性心脏离子通道病（原发性心电疾病）。,Brugada,洪葵等进一步证实基因突变，心室肌细胞动作电位,3,相钾离子流迅速外流，动作电位时程和不应期不均一性缩短，形成短,QT,间期,短,QT,间期的同时，增大了,M,细胞与其他心肌细胞的复极离散度，是促发致命性心律失常的病理基础,特发性,SQTS,的建议诊断标准：,心电图特点：必须具备,QT,间期,300ms,；,QT/QTp,80%,；,QTc,间期,320ms,。,排除可引起继发性,QT,间期缩短的相关病因或诱因,心律失常相关,短,QT,综合征（,SQTS,）,特发性SQTS是一种遗传性心脏离子通道病（原发性心电疾病）。,37,继发性,SQTS,是一种获得性心脏离子通道病，是由后天病因所致的,QT,间期缩短，在特定临床条件下引起致命性心律失常,相关病因有洋地黄中毒、高钙血症、高钾血症、低温、急性心肌梗死超急性期、变异型心绞痛、脑血管意外、乐果中毒、酸中毒、甲状腺功能亢进症、高温、服用激素类药物（乙酰胆碱、儿茶酚胺、雄激素等）、心动过速以及自主神经张力失衡等,继发性,SQTS,的建议诊断标准：,心电图特点：必须短暂具备,QT,间期,340m