单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,慢性肾功能衰竭,(,慢性肾衰,),Chronic Renal Failure,(,CRF,),慢性肾功能衰竭(慢性肾衰)Chronic Renal,慢性肾功能衰竭（,CRF,）,定义,流行病学,病因,发病机理,临床病理表现,诊断与鉴别诊断,防治,慢性肾功能衰竭（CRF）定义,慢性肾功能衰竭（,CRF,）,CRF,定义,：,慢性肾疾病所引起的肾组织损伤和肾小球滤过功能下降，以及由此产生的代谢紊乱和临床症状,组成的综合征,。,慢性肾功能衰竭（CRF）CRF定义：,慢性肾衰竭流行病学,慢性肾衰竭流行病学,CRF,患,病率,1970s:300,-,500/10,6,(0.3-0.5/10,3,),1990s,:,美国，日本,1100-1300,+,/10,6,欧洲，加拿大：,500-900,+,/10,6,在人类死亡原因中的位置,：第,5,9,位,慢性肾衰竭流行病学慢性肾衰竭流行病学,慢性肾衰竭的主要病因,1970s:,1.,慢性肾小球肾炎,(CGN),2.,慢性间质性肾炎,(CIN),3.糖尿病肾病,(DN),4,.,高血压肾小动脉硬化(HT-RAS),5.遗传性肾疾病：,PKD，Alport Syndrome,.,6.其它,慢性肾衰竭的主要病因1970s:,慢性肾衰竭的主要病因,1990s,（,发达国家）:,1.,糖尿病肾病(USA:40%),2.,高血压肾损害(USA:33%),3.慢性肾炎(USA:约10%)，,4.慢性间质性肾炎 5.囊性肾病变(如PKD),6.,其它:,缺血性肾病,1990s,（,发展中国家）:,1.,慢性肾炎,，2.,糖尿病肾病,或,高血压肾损害,3.间质性肾炎,4,.其它.,慢性肾衰竭的主要病因1990s（发达国家）:,发病机理（,Pathogenesis,）,一,.,为什么,CRF,时出现尿毒症症状？,二,.,为什么,CRF,会进行性发展？,共同参与!,发病机理（Pathogenesis）,发病机理（,Pathogenesis,）,为什么,CRF,时出现尿毒症症状？,尿毒症毒素的作用,（“邪气重”）,某些重要物质缺乏,（“正气衰”）,EPO,，,1,25(OH),2,D,3,等(矫枉失衡学说),营养素：蛋白，热量，矿,物质等,发病机理（Pathogenesis）为什么CRF时出现尿毒,矫枉失衡学说,矫枉失衡学说,尿毒症毒素,(,Uremic Toxins,),氢,(H,+,),磷,(P),尿素:,甲酰化氨基酸，甲酰化蛋白质,氢酸盐,肌酐;胍类,:,甲基胍,、琥珀胍酸,酚类；多胺,其它胺类；吲哚：,羟基吲哚,甲状旁腺激素（PTH),2,MG,（,2,微球蛋白,“新毒素”：,糖基化终未产物(,AGE),终末氧化蛋白(AOPP)、同型半胱氨酸(Hcy),尿毒症毒素(Uremic Toxins)氢(H+),磷(P),发病机理（,Pathogenesis,）,为什么,CRF,会进行性发展？,血液动力学变化（,肾小球高滤过,）,代谢变化,（,肾小管高代谢,）,尿毒症毒素 (,甲基胍,PTH,H,+,等,),细胞因子,-,生长因子,-,血管活性物质,遗传因素：“,肾衰基因”,基因多态性（,如,ACE,基因）,其他,：,发病机理（Pathogenesis）为什么CRF会进行性发展,为什么,CRF,会进行性发展？,肾小球高滤过学说,系膜细胞增殖 滤过膜损伤 微血栓形成,系膜外基质增多,肾单位破坏,CRF加重,肾 小 球 硬 化,肾 小 球 内 高 血 压,为什么CRF会进行性发展？肾小球高滤过学说,慢性肾衰渐进性发展的机制之一,“,高滤过综合征,”,原因,：,高血压，DM，,CRF，,肥胖，高脂，老年,.,SNGFR,升高,:,Q,A,P,GC,，SNGFR,均 升高,肾小球通透性增高,:,蛋白尿,高血压,胰岛素抵抗,:,糖耐量,DM,内皮功能紊乱:,微血管病变,肾小球硬化和 肾功能损害,:,CRF,进展加快,慢性肾衰渐进性发展的机制之一“高滤过综合征”原因：高血,慢性肾功能衰竭CRF课件,肾小管高代谢学说,肾小管萎缩,间质纤维化,肾单位,进行性损坏,间质单个核,细胞侵润,释放某些细胞因子,和生长因子,刺激成纤维细胞,细胞外基质增多,小管内液 Fe,+,的生成,氧自由基增多,ATP合成增加,补体旁路激活,(C3途经),膜攻击复合物形成,(C,5b-9,),肾小管,氧耗增加,慢性肾衰,高血糖，高血压,肾小管高代谢学说 肾小管萎缩间质单个核肾小管慢性肾衰,总结,慢性肾衰的发展是多种因素共同作用的结果！,总结慢性肾衰的发展是多种因素共同作用的结果！,慢性肾衰病理表现,肾 小 球 硬 化,肾 间 质 纤 维 化,肾 血 管 损 伤：,肾小动脉硬化,肾 动 脉硬化,肾 动 脉狭窄/血栓栓塞,慢性肾衰病理表现肾 小 球 硬 化,慢性肾衰主要临床表现,(I),(,各种代谢紊乱,),水、电解质代谢紊乱,：,H,2,O，Na,:,水钠过多;脱水,H,+,K:,代酸;高钾血症,低钾血症,Ca,P:,高磷血症,低钙血症,氮质血症,(Scr ,BUN),其它,：,脂代谢:,糖代谢:,维生素代谢（B,6,.),微量元素代谢(Se,Zn.),慢性肾衰主要临床表现(I)(各种代谢紊乱)水、电解质代谢紊,慢性肾衰主要临床表现,(II),各系统表现,可能的误诊,消化系统：,厌食，恶心,，.,肝炎，胃癌.,血液系统:,贫血，出血,，,“再障”,“贫血待查”,心血管系统,：,高血压，动脉硬化，心包炎,“心肌病”,呼吸系统:,气短，“尿毒症肺”,间质性肺炎,神经系统,：,尿毒症脑病，周围神经炎,癫痫，中风，,骨骼系统：,肾性骨病,“风湿病”,关节炎,内分泌系统,：,PTH,增高，.,其它,系统：,免疫，生殖，皮肤，,肌肉,慢性肾衰主要临床表现(II),高血压发生机制,高血压发生机制,肾性骨营养不良（肾性骨病）,肾性骨营养不良（肾性骨病）,慢性肾衰竭的主要并发症,急性并发症,急性左心衰竭；其它心脑血管病变,高钾血症；,尿毒症脑病,急性感染；,大出血；,慢性并发症,肾性贫血,肾性骨病，肌病,周围神经炎,继发性淀粉样变(,2,-MG,升高),其它,慢性肾衰竭的主要并发症急性并发症,肾功能衰竭分期表现,肾储备能力下降期,Scr 133mol/L,患者无症状,肾功能不全失代偿期（氮质血症期）,Scr 445mol/L,贫血明显，夜尿增多及电解质失调,尿毒症期,Scr 800mol/L,胃肠道、心血管和中枢神经系统症状明显,肾功能衰竭分期表现肾储备能力下降期 Scr,慢性肾衰的主要实验室检查,血常规，尿常规,肾功能,(Scr,BUN,Ccr,GFR),电解质测定、,血气分析,肾小管功能,(,浓缩，酸化，.),营养状况,（Alb,Fe,.),有关血生化,影像学检查,：B,超，X线，CT等,核医学,：,肾图，肾血流图,其它,慢性肾衰的主要实验室检查血常规，尿常规,CRF,的诊断,1。,确定慢性肾衰竭,2。加重肾功能恶化因素的诊断,3。分析引起慢性肾衰的基础疾病,4。明确肾衰竭具体分期,最后作出完整诊断,CRF的诊断1。确定慢性肾衰竭,确定CRF,与急性肾衰（,ARF,鉴别,：,急性肾损伤病史,影像学检查,与肾前性氮质血症鉴别：,明显肾前性因素，高蛋白饮食，心衰，脱水，高分解状态等。,确定CRF与急性肾衰（ARF鉴别：,促肾功能恶化的因素的诊断,血容量不足,感染,肾毒性药物,血压波动,劳累,尿路梗阻,心力衰竭和心律失常,急性应激状态,饮食,促肾功能恶化的因素的诊断血容量不足,基础疾病的诊断,病史,体格检查,实验室检查,超声波检查等,肾活检,基础疾病的诊断病史,慢性肾衰的分期,Scr(mg/dl),Ccr(ml/min),I,.肾功能不全代偿期,1.5-2.0,II,.,肾功能不全失代偿期,2.1-5.0,50-20,III,.肾功能衰竭期,5.1-7.9,20-10,IV.,尿毒症期,8.0,慢性肾衰的分期 S,肾功能衰竭K/DOQI分期,分期 描述 GFR（ml/min/1.73m,2,）,1 肾损伤，GFR正常或增加,90,2肾损伤，GFR轻度下降6089,3 GFR中度下降3059,4 GFR严重下降,1529,5肾衰竭60 0.6-0.9,GFR25-60 0.6,GFR5-25 0.3-0.6 加用,_,*EAA:,即必需氨基酸,；,-KA:,即-,酮酸,CRF患者蛋白摄入量-根据不同肾功水平的设计_,CRF,饮食,:,合理的结构与摄入量,钠的摄入：,何时限钠？,钾的摄入：,何时限钾？,给予低磷饮食,，每日不超过600mg,饮水：,何时限水及补液量？,高热量摄入：,摄入足量的碳水化合物和脂肪，以供给人体足够的热量，热量每日约需,1256Jkg(30kcalkg),，消瘦或肥胖者宜酌情予以加减,CRF饮食:合理的结构与摄入量钠的摄入：何时限钠？,非透析对症治疗：1，水电酸平衡,1）钠、水平衡失调,（2）高钾血症,血,钾血症65mmolL,l0葡萄糖酸钙20ml,稀释,后 IV,（慢！）,5NaHCO3 100ml IV,（,5分钟,完）,50葡萄50一l00ml+胰岛素612U iv,drip,透析,（3）代谢性酸中毒,（4）钙磷平衡失调,非透析对症治疗：1，水电酸平衡1）钠、水平衡失调,非透析对症治疗：2，心血管和肺并发症,（,1）高血压,（2）尿毒症心包炎：,强化透析约一周,（3）心力衰竭,（4）尿毒症肺炎：,透析,非透析对症治疗：2，心血管和肺并发症（1）高血压,非透析对症治疗：,3，血液系统并发症,小量多次输新鲜血,红细胞生成素,(重组人红细胞生成素r-HuEPO，简称EPO)。,EP0的副作用：,高血压、,头痛,癫痫发作（偶发）,非透析对症治疗：3，血液系统并发症小量多次输新鲜血,非透析对症治疗,4、肾性骨营养不良症,骨化三醇,5、感染,应选用肾毒性最小的药物,6、神经精神和肌肉系统症状,充分透析,7、其他,（1）糖尿病肾衰竭,调整胰岛素,（2）皮肤痉痒,外用乳化油剂，口服抗组胺 药，控制磷的摄入及强化透析，有部分患者有效。,非透析对症治疗4、肾性骨营养不良症 骨化三醇,ACEI，AT1A，,LPD,延缓CRF病程进展的作用,Effect of Diet&ACEI，AT1A on hyperfiltration,入球小动脉,AII，,NPD,ACEI，AT1A，,LPD,入球小动脉,出球小动脉,入球小动脉,出球小动脉,ACEI，AT1A，LPD延缓CRF病程进展的作用Eff,慢性肾衰竭的主要,替代治疗,血液透析,(人工肾),：人工合成高分子半透膜,腹膜透析,：腹膜半透膜,肾 移 植,：尸体肾，活体肾,(1990 Nobel Prize:Merry and Thums),其它血液净化疗法：,连续肾替代治疗(CRRT)：,连续动静脉血液滤过(CAVH)，,CAVHD,连续静脉血液滤过(CVVH)，CVVHD,便携式人工肾,慢性肾衰竭的主要替代治疗血液透析(人工肾)：人工合成高分子半,预 后,早、中期慢性肾衰竭,病因、病期、干预,晚期慢性肾衰竭,透析治疗是否充分、全身一般情况,预 后早、中期慢性肾衰竭,CRF,的三级预防,一级预防,(Primary Prevention),积极预防，防止CRF发生,二级预防,(Secondary Prevention),延缓早中期,CRF,发展,三级预防,(Tertiary Prevention),防治尿毒症并发症，提高存活率,CRF的三级预防一级预防(Primary Preventio,CRF,的治疗展望,早期防治率显著提高，非透析治疗改进,CRF,病人病程延缓，生活质量改善,替代治疗的普及,：5年存活率 95,实现透析的生理性：具备肾小管功能；小型化,佩戴式；植入式,肾移植的普及、提高：,免疫抑制，,免疫耐受，异种移植；