内科护理学,内科护理学,内科护理学,内科护理学,神经系统疾病病人的护理,脑梗死病人的护理,患者，男，,68,岁。身高,176cm,体重,78Kg,。,2,小时前起床时自感右侧肢体无力和言语不清，伴头晕，无头痛。既往有高血压病史,15,年，糖尿病病史,10,年。身体评估：,T36,，,P80,次分，,R18,次分，,BP160,95mmHg,。神志清晰，表情焦虑，运动性失语，右上肢肌力,2,级，右下肢肌力,3,级，,Babinski,征阳性。,问题：,（,1,）该病人可能为何种疾病？何时进行头颅,CT,检查会有阳性发现？,（,2,）疾病相关的危险因素有哪些？如何进行,日常生活行为指导？,（,3,）病人目前存在的三个主要护理问题是,什么？,导学案例,教 学 目 标,熟练掌握脑梗死的定义,能准确说出脑梗死主要原因及临床常见类型,能够识别脑血栓形成的临床症状和分型,熟练掌握脑血栓形成的常见病因,掌握脑血栓形成的治疗方法,能够对脑血栓形成的病人进行最佳的护理,能够掌握脑血栓形成的临床表现及抢救要点,脑梗死（,cerebral infarction,，,CI,）,又称缺血性脑卒中（,cerebral ischemic stroke,）,指各种原因引起脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。,占全部脑卒中的,60%,80%,。,临床最常见类型为,脑血栓形成,和,脑栓塞,。,定 义,脑梗死疾病,（,cerebral infarction,，,CI,）,动脉粥样硬化性血栓性脑梗死,（,atherosclerotic thrombotic cerebral infarction,）,在脑动脉粥样硬化等动脉壁病变的基础上，脑动脉主干或分支管腔狭窄、闭塞或形成血栓，造成该动脉供血区局部脑组织血流中断而发生缺血、缺氧性坏死，引起偏瘫、失语等相应的神经症状和体征。,是最常见的脑血管疾病，也是脑梗死最常见的临床类型，约占全部脑梗死的,60%,。,脑血栓形成,（,cerebral thrombosis,，,CT,）,概述,病 因,1,脑动脉粥样硬化,2,脑动脉炎,3,其他 真性红细胞增多症、血小板增多症、弥散性血管内凝血、脑淀粉样血管病、颅内外夹层动脉瘤等。,发病机制,1.,健康史,2.,身体状况,临床特点,多见于,50,岁以上有动脉粥样硬化、高血压、高血脂、糖尿病者；安静或休息状态发病，部分病人发病前有肢体麻木、无力等前驱症状或,TIA,发作；起病缓慢，症状多在发病后,10,小时或,1,2,天达高峰；以偏瘫、失语、偏身感觉障碍和共济失调等局灶定位症状为主；部分病人可有头痛、呕吐、意识障碍等全脑症状。,护理评估,临床分型,1）,完全型,起病后,6,小时内病情达高峰，病情重，表现为一侧肢体完全瘫痪甚至昏迷。,2）,进展型,发病后症状在,48,小时内逐渐进展或呈阶梯式加重。,3）,缓慢进展型,起病,2,周后症状仍逐渐发展；多见于颈内动脉颅外段血栓形成，与全身或局部因素所致脑灌注减少有关。,护理评估,4）,可逆性缺血性神经功能缺失,症状和体征持续时间超过,24,小时，但在,13,周内完全恢复，不留任何后遗症。,可能与缺血未导致不可逆的神经细胞损害，侧支循环迅速而充分地代偿，发生的血栓不牢固，伴发的血管痉挛及时解除等有关。,3.,心理,-,社会支持状况,护理评估,护理评估,4.,辅助检查,血液检查,包括血常规、血流变、血糖、血脂、肾功能、凝血功能,有助于发现脑梗死危险因素和病因,影像学检查,头颅,CT、MRI,、血管造影,可显示脑梗死的部位、范围、血管分布,TCD,正常头颅CT,脑梗死后头颅CT,5.,治疗原则及主要措施,卒中病人应收入卒中单元,治疗原则：超早期、个体化和整体化,急性期治疗,恢复期治疗,护理评估,急性期治疗,1,）早期溶栓,在发病后,6,小时以内进行溶栓（,rt-PA,，,UK,）,2）,调整血压,急性期应维持病人血压于较平时稍高水平,3）,防治脑水肿,高颅压征象时，应用药物（呋塞米、,20%,甘露醇）,4）,控制血糖,护理评估,5）,抗血小板聚集,6）,抗凝治疗,常用药物包括肝素、低分子肝素和华法林,7）,脑保护治疗,8）,高压氧舱治疗,9）,中医中药治疗,丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等,护理评估,恢复期治疗,进入恢复期后，病人的患侧肢体由迟缓性瘫痪,逐渐进入痉挛性瘫痪。,1）,继续稳定病情,2）,康复治疗,物理疗法、针灸,言语训练、认知训练、吞咽功能训练,合理使用各种支具,护理评估,1,有失用综合征的危险 与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。,2,焦虑,/,抑郁 与瘫痪、失语、缺少社会支持及担,心疾病预后有关。,3,知识缺乏：缺乏疾病治疗、护理、康复和预防,复发的相关知识。,常用护理诊断,/,问题,肌力分级,分级,临床表现,0,级,肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。,1,级,肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活动关节）。,2,级,肌肉收缩可引起关节活动，但不能抵抗地心引力，即无能抬起。,3,级,肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。,4,级,肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。,5,级,正常肌力。,1.,病人能掌握肢体功能锻炼的方法并主动配合进行,肢体功能的康复训练，躯体活动能力逐步增强。,2.,能采取有效的沟通方式表达自己的需求，能掌握,语言功能训练的方法并主动配合康复活动，语言,表达能力逐步增强。,3.,能掌握恰当的进食方法，并主动配合进行吞咽功,能训练，营养需要得到满足，吞咽功能逐渐恢复。,护理目标,1.,生活、安全护理,生活护理：,舒适卧位、床单位整洁、皮肤护理、大小便护理、饮食护理、口腔护理等。,安全护理：,防止坠床或跌倒、保护性床栏、建立,“,无障碍通道,”,、地面干燥防湿防滑,2.,康复护理,早期康复干预：,早期康复有助于抑制和减轻肢体痉挛姿势的出现与发展，能预防并发症、促进康复、减轻致残程度和提高生活质量。,护理措施及健康指导,3.,心理护理,关心、尊重病人，鼓励其表达自己的感受,多与病人和家属沟通,4.,用药护理,（,1,）溶栓和抗凝药物：严格掌握药物剂量，监测,BT,、,PT,、,APTT,，观察有无黑便、牙龈出血、皮肤瘀点瘀斑等出血表现；观察有无并发颅内出血；观察有无栓子脱落所致其他部位栓塞的表现。,（,2,）甘露醇：监测尿量及尿液颜色；有无头痛、呕吐、意识障碍等低颅压综合征的表现。,护理措施及健康指导,5.,语言康复护理,沟通方法指导,提问简单的问题，借助卡片、笔、本、图片、表情或手势沟通,安静的语言交流环境，关心、体贴，缓慢、耐心等。,语言康复训练,肌群运动、发音、复述、命名训练等,由少到多、由易到难、由简单到复杂原则，循序渐进。,护理措施及健康指导,6.,吞咽障碍护理,病情评估,吞咽困难持续的时间和发生频度,观察病人能否经口进食及进食类型（固体、流质、半流质）、进食量和进食速度,饮水时有无呛咳,评估病人吞咽功能,护理措施及健康指导,饮食护理,体位选择,能坐者坐位进食，头略前屈,不能坐起者将床头摇起,30,，头下垫枕头部前屈,食物选择,食物柔软、密度与性状均一；不易松散有一定黏度；,能够变形；不易粘在黏膜上。,护理措施及健康指导,吞咽方法选择,空吞咽和吞咽食物交替进行；侧方吞咽：,吞咽时头侧向健侧肩部；点头样吞咽；,不能吞咽的病人给予鼻饲饮食。,防止窒息,-,进食前应注意休息；保持进餐环境的安静、舒适；,减少进餐时环境中分散注意力的干扰因素,护理措施及健康指导,疾病预防指导,-,饮食指导、生活指导等。,疾病知识指导,-,用药指导,康复指导,鼓励生活自理,护理措施及健康指导,1,病人掌握了肢体功能锻炼的方法并在医护人员 和家属协助下主动活动，肌力增强，生活自理 能力提高，无压疮和坠积性肺炎等并发症。,2,能通过非语言沟通表达自己的需求，主动进行语言康复训练，语言表达能力增强。,3,掌握正确进食或鼻饲方法，吞咽功能逐渐恢复，未发生营养不良、误吸、窒息等并发症。,评 价,Thank you,