,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性肺源性心脏病,（,Chronic Pulmonary Heart Disease,）,教学目标,【,掌握,】,肺心病的定义、临床表现、治疗要点、常见的护理诊断、护理措施、健康教育。,【,熟悉,】,熟悉肺心病的病因、发病机制、诊断要点。,【,了解,】,肺动脉高压的形成原因,。,病历引入,男患，,70,岁，,“,慢性咳、痰、喘,20,余年，气短,5,年，下肢浮肿,1,周,”,为主诉入院。查体：口唇发绀,颈静脉怒张，桶状胸，双肺听诊呼吸音减弱，闻及,干湿性罗音，心脏听诊心率,96,次,/,分，心窝部心音强,于心尖部，腹饱满，肝颈静脉反流征阳性，双下肢,浮肿。,慢性肺源性心脏病 （,chronic pulmonary heart disease,）,定 义,(Definition),是由于肺组织、胸廓或肺血管慢性病变所致的肺组织结构和功能异常，产生,肺血管阻力增加、肺动脉高压,，进而右心室肥厚、扩大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。,流行病学（,epidemiology,）,我国的患病率约为,4,北方,南方，农村,城市,随年龄增高而增加（男女差别不大）,吸烟者,不吸烟者,病因（,cause,）,支气管、肺疾病：,最多见为,COPD,，,占,80-90%;,胸廓运动障碍性疾病：较少见。,肺血管疾病：甚少见,其他：睡眠呼吸暂停综合征、原发性肺动脉高压等,.,肺动脉高压的形成,心脏病变和心力衰竭,其他重要器官的损伤,发病机制（,Pathogenesis,）,1,、肺血管阻力增高的功能性因素,2,、肺血管阻力增加的解剖学因素,（,70%,肺循环阻力,）,慢性缺氧,继发性,RBC,增多,血液粘稠度增加。,缺氧 醛固酮增加，水、钠潴留。,缺氧,肾小动脉收缩、肾血流减少，水钠,潴留，血容量增多。,3,、,血容量增多和血液粘稠度增加,肺动脉高压,1,、,肺循环阻力增加,肺动脉高压,右心室肥厚,早期,进展,右心室代偿,舒张期末压正常,右心室失代偿、排血量下降,残留血量增加，舒张末压增高,右心室扩大、右心衰竭,心脏病变和心力衰竭,心脏病变和心力衰竭,2,、心肌缺氧、乳酸积累、,ATP,合成障碍，,心肌受损。,3,、反复肺部感染，细菌毒素对心肌的毒性作用。,4,、酸碱失衡、电解质紊乱致心律失常。,心脏病变和心力衰竭,缺氧和二氧化碳潴留,引起脑、肝、肾、,胃肠、内分泌系统、血液系统等多脏器功能损害。,其他重要器官损害,肺心功能代偿期表现,肺心功能失代偿期表现,并发症,临床表现,症状,主要是,慢阻肺,的表现,慢性咳嗽、咳痰、气急；,活动后心悸、呼吸困难、,乏力和劳动耐力下降,一、肺心功能代偿期,体征,1,、肺气肿征,;,2,、下肢轻微浮肿、下午明显、次晨消失,;,3,、,P,2,亢进，提示有肺动脉高压征,;,4,、三尖瓣区,SM,、剑突下心脏搏动，提示右心室肥厚、扩大,;,5,、颈静脉充盈,;,肝颈静脉返流征阳性；,6,、肝上界及下缘明显下移；,7,、营养不良表现。,一、肺心功能代偿期,二、肺心功能失代偿期,呼吸衰竭,症状：,1,、呼吸困难,2,、紫绀,3,、精神、神经症状,体症：,1,、,明显发绀、球结膜充血、水肿。,2,、严重时出现颅内压升高的表现。,3,、可出现周围血管扩张的表现，如皮,肤潮红、多汗,二、肺心功能失代偿期,右心衰竭,症状：,气促、心悸、食欲不振、腹胀、恶心,体症：,1,、颈静脉怒张，心率增快，可出现心 律失常。,2,、剑突下可闻及收缩期杂音，甚至出现舒张期杂音。,3,、肝大并有压痛，肝颈静脉回流征阳性。,4,、下肢水肿，重者可有腹水。,5,、少数病人可出现肺水肿及全心衰竭的体征。,三、并发症,肺性脑病,肺心病死亡的首要原因,酸碱失衡及电解质紊乱,心律失常,休克,消化道出血,弥散性血管内凝血（,DIC,）,实验室及其他检查,1,、血液检查：红细胞和血红蛋白，血液粘,2,、血气分析：代偿期可出现低氧血症或高碳酸血症。,3,、肺功能检查：早期或缓解期肺心病。,4,、痰细菌检查：急性加重期肺心病,。,实验室及其他检查,5,、,X,线检查：,基础疾病特征,肺动脉高压征,右心室肥大征,6,、超声心动图检查,右心室流出道内径,30mm,；,右心室前壁厚度,5mm,右心室内径,20mm,；,左、右心室内径的比值,2,；,右肺动脉内径,18mm,或肺动脉干,20mm,实验室及其他检查,实验室及其他检查,7,、心电图检查：,肺型,P,波,右室肥大：心电轴右偏,+90,重度顺钟向转位：,RV1+SV5 1.05mV,；,右束支传导阻滞及低电压：,V1,、,V2,、,V3,可出现,酷似陈旧性心肌梗死图形,诊断要点（,diagnosis,）,基础病史,临床表现,辅助检查,鉴别：,风心病、冠心病,等。,诊断要点（,diagnosis,）,根据,1977,年我国修订的,“,慢性肺心病诊断标准,”,1,、慢支、肺气肿、其他胸肺疾病或肺血管病变；,2,、肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全表现；,3,、,ECG,、,X,线、心电向量图、超声心动图、肺功能或其他检查。,治疗要点（,treatment,）,一、急性加重期,控制感染,保持呼吸道通畅，改善呼吸功能，纠正缺氧和,二氧化碳潴留,氧疗,控制心力衰竭,利尿剂；正性肌力药；,血管扩张药,控制心律失常,抗凝治疗：低分子肝素,控制心衰,利尿剂,作用：,减少血容量、减轻右心负荷、消除水肿。,原则：,选用作用轻、短疗程、小剂量的利尿剂。,方法：,氢氯噻嗪,25mg ,1-3,次,/,日，,氨苯喋啶,50-100mg 3,次,/,日，,尿量多时加,10%KCl 10ml 3,次,/,日，,重度而急需利尿者，呋塞米,20mg im,或,po,控制心衰,正性肌力药,作用：,减少血容量、减轻右心负荷、消除水肿。,原则：,选用作用快、排泄快、小剂量的利尿剂。,方法：,毒毛花甙,k 0.125-0.25mg,或毛花甙,C 0.2-0.4mg,加於,10%,葡萄糖中，缓慢,iv,。,控制心衰,正性肌力药,注意：,纠正缺氧，防止低钾。,不宜以心率作为衡量应用和疗效考核指征，因为缺氧和感染均可使心率加快,指征：,感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好疗效而反复浮肿的心力衰竭病人,以右心衰竭为主要表现而无明显急性感染的病人,出现急性左心衰者,控制心衰,血管扩张药,作用：,减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收缩力，对部分顽固性心力衰竭有一定效果。,注意：,在扩张肺动脉同时，也扩张体动脉，易造成体循环下降，反射性使心率增快，氧分压下降、二氧化碳分压上升等副作用，限制了其应用。,二、缓解期,治疗要点（,treatment,）,以,中西医结合,的综合措施为原则,防治原发病,去除诱发因素，避免或减少急性发作,提高机体免疫功能，延缓病情发展。,常用护理诊断、措施,气体交换受损（,Impaired gas exchange,）,与低氧血症、,CO2,潴留、肺血管阻力增高有关。,护理措施：,环境与休息,病情观察：呼吸状况，呼吸困难类型,心理护理：稳定情绪,保持呼吸道通畅,用药护理：疗效与不良反应,氧疗和机械通气护理,常用护理诊断、措施,清理呼吸道无效（,Ineffective airway clearance,）,与呼吸道感染、痰液过多而粘稠有关。,护理措施：,环境与休息,饮食护理：三高饮食,病情观察：咳嗽、咳痰情况,促进有效排痰：吸入疗法、胸部叩击、体位,引流、机械吸痰,用药护理：疗效与不良反应,常用护理诊断、措施及依据,活动无耐力（,Activity intolerance,）,与缺氧、心功能减退、疲乏有关。,护理措施：,休息与活动指导,减少体力消耗,病情观察：生命体征、病情变化,常用护理诊断、措施及依据,体液过多（,Excessive body fluids,）,与心输出量减少、肾血流灌注量减少有关,护理措施：,皮肤护理：水肿情况、压疮情况,营养护理：高纤维素、易消化清淡饮食,药物护理,常用护理诊断、措施及依据,潜在并发症：肺性脑病,护理措施：,病情观察：监测动脉血气分析，观察精 神意识情况,休息和安全保护：绝对卧床,合理用氧：持续低流量、低浓度吸氧,用药护理：遵医嘱应用呼吸兴奋剂，观察药物疗效和不良反应。,其他护理诊断,营养失调,:,低于机体需要量 与呼吸困难、疲乏等引起畏食有关。,周围组织灌注量改变 与右心衰竭引起的静脉淤血有关。,有皮肤完整性受损的危险 与水肿、长期卧床有关。,潜在并发症 心律失常、休克、消化道出血。,疾病知识指导,增强抗病力,去除病因和诱因,定期门诊随访,保健指导（,Health education,）,多数预后不良，病死率约在,10%-15%,。,经积极治疗可以延长寿命，提高病人生活质量。,预后（,prognosis,）,