单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,饱胃病人麻醉及返流误吸的处理,1,ppt课件,饱胃病人麻醉及返流误吸的处理1ppt课件,一、高危因素,1.,胃内容物增多,2.,反流倾向因素,3.,喉功能不全,2,ppt课件,一、高危因素 2ppt课件,1,、胃内容物增多,胃排空延迟,胃液分泌增多,过 饱,未禁食或禁食时间过短,3,ppt课件,1、胃内容物增多 胃排空延迟 3ppt课件,2,、增加反流倾向,食管下端括约肌张力低下,胃,-,食管反流,食管狭窄,/,食管癌,食管失弛症,高龄病人,糖尿病性自主神经病,4,ppt课件,2、增加反流倾向 食管下端括约肌张力低下 4ppt课件,3,、喉功能不全,全身麻醉急症手术,无经验麻醉医师夜间手术,CNS,疾病,创伤、脑神经血管、帕金森病,创伤、灼伤,5,ppt课件,3、喉功能不全 全身麻醉急症手术 5ppt课件,二、诱发机制,（,1,）麻醉诱导,正压给氧；,气道梗阻；,吸气时胸内压,腹压,头低位；,6,ppt课件,二、诱发机制（1）麻醉诱导正压给氧；6ppt课件,（,2,）胃膨胀,术前进食；,麻醉前用药：,抗胆碱能药,胃肠道蠕动减弱；,胃积气,/,液,/,内容物；,胃肠道张力下降,7,ppt课件,（2）胃膨胀术前进食；7ppt课件,喉镜对咽部的牵扯,;,麻醉药物：,镇静,/,麻醉性镇痛,/,肌松药；,（琥珀胆碱肌颤，使胃内压增高）,解剖缺陷：膈疝，留置胃管；,咳嗽,/,挣扎,;,晚期孕妇，高水平孕酮。,（,3,）影响括约肌功能,8,ppt课件,喉镜对咽部的牵扯;（3）影响括约肌功能8ppt课件,三、高发人群,饱胃的病人,口咽出血或胃内大量内容物的病人,胃食管反流或衰竭的病人,临产的孕妇和小儿。,9,ppt课件,三、高发人群饱胃的病人9ppt课件,1,、孕妇倾向因素,（,1,）孕妇“满胃”；,（,2,）焦虑,/,失眠和疼痛,排空延迟；,（,3,）腹内压,/,胃内压,；,（,4,）,促胃酸激素,胎盘,胃液容量增多；,pH,的下降（,pH2.5,）,10,ppt课件,1、孕妇倾向因素（1）孕妇“满胃”；10ppt课件,2,、影响误结果的因素,胃内容物理化性质（如,pH,、含脂碎块）,容量,细菌,临界：,pH,为,2.5,，容量为,0.4ml/Kg,（约于,25ml,）,11,ppt课件,2、影响误结果的因素临界：pH为2.5，容量为0.4ml/K,1.,高酸性,(pH2.5),胃液,误吸后，即时（约,3-5,分钟）出现斑状乃至广泛肺不张，肺泡毛细血管破裂，肺泡壁显著充血，还可见到间质水肿和肺泡内积水，但肺组织结构仍比较完整，未见坏死。,低氧血症：肺表面活性物质失活或缺失，肺泡水肿、肺不张。,缺氧性血管收缩而出现肺高压症。,12,ppt课件,1.高酸性(pH2.5,的有效率可达,90%,但对胃液容量影响较差。西咪替丁的峰效应在给药后,60min-90min,，持续,4h,。雷尼替丁（,ranitidine,）在术前,1h,静脉注射，不仅可提高,pH,，且能降低胃液容量，作用可持续,8h,左右。,若为降低误吸的危险为目的，不推荐应用抗胆碱能药物如阿托品和东莨菪碱，因这两种药物可使下食管括约肌能力降低，有利于胃内容物反流至食管。,31,ppt课件,用药提高pH和减少胃液的分泌，如口服0.3M枸橼酸钠（sod,2.,麻醉的诱导,麻醉诱导过程采用方法：,（,1,）清醒气管内插管，可用,1%-2%,丁卡因或,2%-4%,利多卡因溶液进行表面麻醉和经环甲膜气管内注射，一俟气管插管成功，即将气管导管的套囊充气，此法较为有效。,（,2,）处平卧位的病人，在诱导时可把环状软骨向后施压于颈椎体上，以期闭合食管来防止误吸。,32,ppt课件,2.麻醉的诱导 麻醉诱导过程采用方法：32ppt课件,（,3,）采用头高足低进行诱导，当足较平卧位低于,400,时，此时咽的位置较食管贲门交接处高,19cm,。一般认为，即使在胃膨胀情况下，胃内压的增高也不超过,18cmH,2,O,，因此可以防止反流。但在此体位下一旦发生胃内容物反流，则发生误吸是难以幸免。特别是心血管功能差的病人，不宜采用此体位。另一体位，是轻度头低足高位。虽然由于胃内压增高而易致反流，但头低位使反流的胃内容物大部滞留于咽部，迅速予以吸引则可避免误吸入气管，故临床上宁可采用此体位。,33,ppt课件,（3）采用头高足低进行诱导，当足较平卧位低于400时，此时咽,头低足高位（,40,）,易致反流，减少误吸,头高足低位（,40,）：,防止反流，势必误吸,轻度头低足高位（,15,）,反流可能性增加，,使反流的胃内容物大部分滞留于咽部，,避免误吸入气管,诱导期的体位,34,ppt课件,头低足高位（40）轻度头低足高位（15）诱导期的体位3,（,4,）恰当选用诱导药物，如应用氧化亚氮,-,氧,-,氟烷诱导，让病人保持自主呼吸和咽反射，直至麻醉深度足以插管，则发生呕吐和反流的机会较少。至于硫喷妥钠,-,琥珀胆碱快速诱导插管，因大剂量可迅速抑制呕吐中枢，同时琥珀胆碱对膈肌和腹肌麻痹作用，故在短暂时间内不至于发生呕吐，但要求具有很熟练的插管技巧。无论采用何种方法进行麻醉诱导，都应准备好有效的吸引器具。（,5,）应完全清醒时才能拔气管内导管。病人作呕、吞咽或咳嗽并非神志完全清醒的标志，所以拔管时病人不仅能睁眼，应具有定向能力、能作出相应表情的应答。否则仍有误吸之可能。,35,ppt课件,（4）恰当选用诱导药物，如应用氧化亚氮-氧-氟烷诱导，让病人,3.,低压高容量套囊的导管,通过染料进行误吸实验表明，用普通高压低容量套囊的导管，其误吸率可达,56%,；若改用前一种导管，则其发生率可降至,20%,。,36,ppt课件,3.低压高容量套囊的导管 通过染料进行误吸实验表明，用,相关处理,关键,解除气道梗阻窒息,减轻急性肺损伤。,37,ppt课件,相关处理 关键37ppt课件,1.,重建通气道,（,1,）使病人处于头低足高位，并转为右侧卧位，因受累的多为右侧肺叶，如此则可保持左侧肺有效的通气和引流。,（,2,）迅速用喉镜检查口腔，以便在明视下进行吸收清除胃内容物。如为固体物可用手法直接清除，咽部异物则宜用,Magil,钳夹取。若气道仅呈部分梗阻，当病人牙关紧闭时，可通过面罩给氧，经鼻腔反复进行吸引，清除反流物。亦可采用开口器打开口腔，或纤维光导支气管镜经鼻腔导入进行吸引。此时不宜应用肌松药，因喉反射的消失有进一步扩大误吸的危险。,38,ppt课件,1.重建通气道（1）使病人处于头低足高位，并转为右侧卧位，因,2.,支气管冲洗,适用于气管内有粘稠性分泌物，或为特殊物质所堵塞。在气管内插管后用生理盐水,5-10ml,注入气管内，边注边吸和反复冲洗，或用双腔导管分别冲洗两侧支气管。,注意一定要使用温盐水,!,39,ppt课件,2.支气管冲洗适用于气管内有粘稠性分泌物，或为特殊物质所堵塞,3.,纠正低氧血症,大量酸性胃液吸入肺泡，不仅造成肺泡表面活性物质的破坏，而且导致肺泡,型细胞的广泛损害和透明膜形成，使肺泡萎陷，并增加肺内分流和静脉血掺杂。用一般方式吸氧，不足以纠正低血氧症和肺泡,-,动脉血氧分压差的增大，需应用机械性通气以,PEEP 5-10cmH,2,O,，或,CPAP,以恢复,FRC,和肺内分流接近生理学水平，避免或减轻肺损害的严重性。,40,ppt课件,3.纠正低氧血症 大量酸性胃液吸入肺泡，不仅造成肺泡表,4.,激 素,至今为止，对误吸后病人应用类固醇类药物的认识不一，仍有争议。早期应用有可能减轻炎症反应，改善毛细血管通透性和缓解支气管痉挛的作用；虽不能改变其病程，也难以确切的说明激素对预后的最终影响，但在临床上仍多有应用。一般要早期应用并早期停药，如静脉内给予氢可的松或地塞米松。,41,ppt课件,4.激 素至今为止，对误吸后病人应用类固醇类药物的认识不一,5.,气管镜检查,气管镜检查可待病情许可后进行，其目的在于检查并清除支气管内残留的异物，以减少和预防肺不张和感染的发生。,42,ppt课件,5.气管镜检查 气管镜检查可待病情许可后进行，其目的在,6.,其他支持疗法,保持水和电解质的平衡，纠正酸中毒。进行血流动力学、呼末,CO,2,、,SpO,2,和动脉血气分析，及心电图的监测，必要时给以变力性药物和利尿药。,43,ppt课件,6.其他支持疗法保持水和电解质的平衡，纠正酸中毒。进行血流动,7.,抗生素的应用,肺部继发性感染。,44,ppt课件,7.抗生素的应用肺部继发性感染。44ppt课件,