单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,?咳嗽的诊断与治疗指南2021版?解析,背 景,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组自2021年起对?咳嗽的诊断和治疗指南草案?进行修订，2021年6月公布。根本保存原指南的结构与内容，只在局部作了调整与改动,咳嗽是临床上常见的病症，特别是慢性咳嗽大约占呼吸专科门诊的2030%，但临床误诊、误治率高，给患者的工作、生活和学习带来严重困扰。为此，中华医学会呼吸病学分会哮喘学会联合耳鼻喉科、消化内科的专家，并与美国、日本呼吸科领域的专家就指南内容进行了交流。以提高2021版指南的专业性与权威性。,咳嗽的定义：,是机体的防御反射，有利于去除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。,1.鼻后滴流综合征PNDS PNDS最早由美国学者提出，指鼻炎或鼻窦炎引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，导致以咳嗽为主要表现的综合征。,2006年，美国胸科医师学会ACCP咳嗽指南委员会修订第2版美国咳嗽诊治指南时，由于尚无法明确上呼吸道疾病导致的咳嗽是通过鼻后滴流途径、还是疾病对上呼吸道结构的刺激或导致炎症直接刺激咳嗽受体，建议用“上气道咳嗽综合征UACS替代PNDS。,尽管引入了UACS诊断术语，但2021版指南同时保存了PNDS的诊断术语，一方面是考虑指南的连续性，另一方面是对于局部具有典型鼻后滴流感的患者，PNDS的诊断名词比较形象易懂。,2.支气管内膜结核,在国内，以咳嗽为主要病症的支气管结核并不少见，2005版指南首次将支气管结核纳入慢性咳嗽病因。但实际上，支气管并无“内膜这一解剖结构。因此，2021版指南摒弃了这个不标准的术语，用“气管-支气管结核取而代之。,3.咳嗽变异型哮喘,鉴于目前国内文献对“cough variant asthma的译法尚未统一，采用“咳嗽变异型哮喘或“咳嗽变异性哮喘者均有，2021版指南统一称为“咳嗽变异性哮喘。,咳嗽的分类,3,周,3-8,周,8,周,急性咳嗽,亚急性咳嗽,慢性咳嗽,咳嗽,咳嗽病程,临床表现,干咳：无痰或痰量少的咳嗽,湿咳：有痰咳嗽,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,.,中华结核和呼吸杂志,.2005;28(11):738-44,朱元珏,陈文彬主编,.,呼吸病学,.,北京：人民卫生出版社,.2002.P254.,急性咳嗽,亚急性咳嗽,慢性咳嗽,咳嗽,病史、检查,急性支气管炎,急性鼻窦炎,过敏性鼻炎,慢性支气管炎急性发作,支气管哮喘简称哮喘,感冒后咳嗽,又称感染后咳嗽,细菌性鼻窦炎,哮喘,肺炎,肺结核,肺癌,慢性咳嗽,有痰咳嗽-“痰加重/导致“咳嗽,传统观点：,有痰咳嗽主要是,多痰,导致的咳嗽，并且咳嗽频率和强度不大，,镇咳,没有必要，只要,祛痰,就可以有效镇咳,新认识：,咳嗽敏感性升高是有痰COPD患者咳嗽的重要因素，而非仅仅是继发于过多的气道分泌物,咳嗽敏感性与痰量无相关性,Doherty MJ,et al.Thorax 2000;55:643-9.,辣椒素咳嗽激发试验：测定咳嗽敏感性的简单、重复性高的实验室方法。采用吸入辣椒素后患者咳嗽5次的最低激发浓度C5表示咳嗽的敏感性，C5值越小，咳嗽敏感性越高,有痰咳嗽是否进行镇咳治疗尚存争议,对于常常伴有痰液的咳嗽患者如COPD或支气管扩张是否应当进行镇咳治疗尚存在争议,最新研究证实：,COPD和支气管扩张患者存在咳嗽反射增强,COPD患者的痰量与咳嗽严重度或咳嗽敏感性(C5)无相关性,咳嗽敏感性升高是COPD患者咳嗽的重要因素，而非仅仅是继发于过多的气道分泌物,因此，COPD患者那局部过多的咳嗽可能与咳嗽反射增强相关,Doherty MJ,et al.Thorax 2000;55:643-9.,Torrego A,et al.Thorax.2006;61(8):706-9.,主要内容,咳嗽,/,咳痰研究进展,UACS-,各类咳嗽的常见病因,有痰咳嗽是否进行镇咳治疗,临床上常见的咳嗽,/,咳痰药物,咳嗽,/,咳痰的药物治疗选择,惠菲宁在咳嗽治疗中的临床应用,常用镇咳药分类,江明性主编，新编实用药物学第,2,版，科学出版社：,404-405,刘又宁主编，呼吸系统疾病治疗学，科学出版社；,2005,：,259-260.,Mathys H et al.J Int Med Res 1983;11:92-100.,世界卫生组织WHO认为：“右美沙芬是一种可取代可待因的中枢镇咳药,临床上常用咳嗽药的复方制剂,临床上常采用中枢镇咳药右美沙芬,/,可待因与减充血剂、第一代抗组胺药、退热药制成的复方制剂,或中药复方制剂,美敏伪麻口服液,复方磷酸可待因溶液,酚麻美敏片,/,胶囊,右美沙芬,+,伪麻黄碱,+,马来酸氯苯那敏,可待因,+,伪麻黄碱,+,马来酸氯苯那敏,右美沙芬,+,伪麻黄碱,+,马来酸氯苯那敏,+,对乙酰氨基酚,复方甘草合剂,甘草流浸膏、复方樟脑汀,+,复方止咳药,vs.,单一止咳成分,复方止咳药,止咳的同时缓解鼻后滴流感、鼻塞、打喷嚏等多种伴随病症,尤适用于伴有多种病症的感冒咳嗽等疾病,药物直接还可发挥协同作用，增强疗效或减少不良反响,单一止咳成分,仅针对咳嗽病症的缓解，对伴随的其他无效,常用祛痰药,-,单药成分,单药成分的作用较为单一，使用的目的是使痰液容易咳出,偶引起恶心、胃肠不适,剂量过大时，可引起恶心、呕吐、甚至胃痛,不良反响,作用机理,分类,恶心性祛痰药,恶心性祛痰药,氯化铵,愈创木酚甘油醚,刺激胃粘膜，反射性引起呼吸道分泌增加,适应证,支气管炎、慢性化脓性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿等,急性呼吸道感染时痰液粘稠，不易咳出者,胃肠道不适，偶有皮疹等过敏反响,粘液调节剂,氨溴索,促进粘液和浆液的分泌，降低痰液粘滞度,急、慢支、支气管哮喘、肺结核等,刺激胃粘膜，反射性引起呼吸道分泌增加,溴己新,黏液溶解药,破坏类粘蛋白的酸性粘多糖结构，使分泌物粘滞度下降,急、慢支、支气管哮喘、肺结核、支气管扩张等,偶有恶心、胃肠道不适,刘又宁 主编,.,呼吸系统疾病治疗学,.,北京,:,科学出版社,2005:265-270.,常用祛痰药,-,复方制剂,多为糖浆,主要复合麻黄碱、氯苯那敏和中药成分如桔梗、薄荷等,常见制剂,敌咳糖浆：氯化铵、麻黄碱、桔梗流浸膏,愈咳糖浆：愈创木酚甘油醚、氯苯那敏、薄荷脑,咳嗽糖浆：桔梗、贝母、薄荷,刘又宁 主编,.,呼吸系统疾病治疗学,.,北京,:,科学出版社,2005:265-270.,主要内容,咳嗽,/,咳痰研究进展,UACS-,各类咳嗽的常见病因,有痰咳嗽是否进行镇咳治疗,临床上常见的咳嗽,/,咳痰药物,咳嗽,/,咳痰的药物治疗选择,惠菲宁在咳嗽治疗中的临床应用,ACCP,指南,-,咳嗽的一体化处理方案,咳嗽的治疗需重点针对,UACS,Pratter MR.Chest.2006;129:222S-231S.,权威指南推荐：,UACS,应当给予针对这一病因的特殊治疗,美国最新,ACCP,咳嗽与诊治指南：,对疑诊为,UACS,的患者应首选第一代抗组胺药,+,伪麻黄碱经验性治疗,急性UACS,感冒咳嗽,可用第一代抗组胺药和减充血剂组合制剂治疗,用非镇静的第二代抗组胺药治疗无效,建议不要使用,慢性,UACS,慢性咳嗽患者应当进行,UACS,经验性治疗，因为特异性治疗相关的咳嗽改善或缓解是确诊,UACS,的重要因素,Pratter MR.Chest.2006;129:72S-74S.,Pratter MR.Chest.2006;129:222S-231S.,感冒咳嗽首选第,一代抗组胺药,和,伪麻黄碱,治疗，咳嗽明显者选用中枢镇咳药如,右美沙芬,中国首部?咳嗽的诊断与治疗指南?:,UACS,是感冒咳嗽的首要原因,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,.,中华结核和呼吸杂志,.2005;28(11):738-44,Pratter MR.Chest.2006;129:63S-71S.,因此，UACS首选第一代抗组胺药扑尔敏+伪麻黄碱+中枢镇咳药右美沙芬治疗,权威指南推荐：,UACS,应当给予针对这一病因的特殊治疗,右美沙芬,-,中枢镇咳药的首选,成瘾性,耐受性,呼吸抑制,便秘,过量误服危险性,未见报道,未见报道,未见报道,未见报道,低,长期应用出现,长期应用出现,过量服用出现,常见,高,起效时间,达峰时间,持续作用时间,右美沙芬,15,30,分钟,30,分钟,3,6,小时,可待因,30,45,分钟,60,分钟,4,6,小时,右美沙芬与可待因疗效相当或优于可待因，但不良反响更少，无呼吸抑制和成瘾性,A/D,是开始慢性咳嗽经验性治疗的首选,ACCP,指南：慢性咳嗽经验一体化治疗的推荐方案,ACEI,：血管紧张素转换酶抑制剂,NAEB,：非哮喘性嗜酸细胞支气管炎,Pratter MR.Chest.2006;129:222S-231S.,即使对于慢性咳嗽，,ACCP,指南也未推荐祛痰剂的使用,因此,1.,针对,UACS,引起的各类咳嗽，,A/D,优于祛痰剂或单独镇咳！,2.,A/D,是,UACS,的首选治疗方案，咳嗽明显时可加用中枢镇咳药！,主要内容,咳嗽,/,咳痰研究进展,UACS-,各类咳嗽的常见病因,有痰咳嗽是否进行镇咳治疗,临床上常见的咳嗽,/,咳痰药物,咳嗽,/,咳痰的药物治疗选择,惠菲宁在咳嗽治疗中的临床应用,惠菲宁的主要成分及药理作用,马来酸氯苯那敏扑尔敏(A)：抑制腺体分泌，减少鼻液后流对咽喉部的刺激以及抗胆碱能活性,盐酸伪麻黄碱D：选择性地收缩血管，减轻水肿、充血对呼吸道的影响,氢溴酸右美沙芬：通过抑制咳嗽中枢，有效控制咳嗽,惠菲宁治疗,UACS,疗效确切,惠菲宁治疗,UACS,效果良好且优于复方甘草片,*,*,*,P,0.05,纳入80例年龄18-65岁，确诊为UACS患者，随机分为治疗组服用惠菲宁和对照组服用复方甘草片，观察14天,惠菲宁征文比赛文章：李建明,.,惠菲宁治疗上呼吸道咳嗽综合征,40,例临床观察,.,惠菲宁联合中药制剂治疗急性上呼吸道感染效果显著,惠菲宁能较快缓解上呼吸道感染病症，3天即可明显看到治疗效果，5天时多数患者病症明显缓解或消失,P,0.05,P,0.01,惠菲宁征文比赛文章：,杨建坤,.,美敏伪麻溶液对急性上呼吸道感染的治疗作用,.,100例上呼吸道感染成人分为对照组n=48：临床应用清开灵、板蓝根，发热时给予退热治疗；治疗组n=52：在对照组根底上加用惠菲宁10ml口服3-4次/日,惠菲宁是感染后咳嗽治疗的良好选择,78例感染后咳嗽的患者随机分为治疗组和对照组，对照组口服酮替芬片 1mg Bid7d，阿奇霉素片0.5 Qd3d；治疗组口服惠菲宁10mL Tid7d，阿奇霉素片0.5 Qd3d；按咳嗽病症得分在7天后评价疗效,*,*,P,0.01,*,惠菲宁征文比赛文章：,许先荣,等,.,美敏伪麻溶液治疗感染后咳嗽临床疗效观察,.,惠菲宁在慢性咳嗽治疗中的应用,惠菲宁联合中成药治疗慢性咳嗽疗效更显著,92.5,85,77.5,70,75,80,85,90,95,惠菲宁联合贝羚胶囊组,惠菲宁组,贝羚胶囊组,总有效率,(%),P,0.05,P,0.05,P,0.05,120例持续咳嗽8周-3各月的慢性咳嗽患者，随机分成三组，每组40例：1惠菲宁联合贝羚胶囊组；2惠菲宁组；3贝羚胶囊组。治疗4周,惠菲宁征文比赛文章：,殷少军,等,.,慢性咳嗽患者中西药联合治疗的临床研究,.,惠菲宁不良反响少，平安性良好,不良反响发生率(%),嗜睡,口苦,乏力,40,30,20,10,0,n=63,何庆,等,.,华西药学杂志,2000,15(2):136-137.,6.3%,1.6%,1.6%,不良反响少而轻，勿需处理或中断治疗,Q,：,惠菲宁是否含有蔗糖？糖尿病是否能用？,惠菲宁成人和儿童制剂都含有蔗糖，每10ml惠菲宁含糖量