,甲状腺功能亢进症,Hyperthyroidism,郑州大学第一附属医院内分泌科,秦贵军,概 念,甲状腺功能亢进症hyperthyroidism，简称甲亢指各种原因造成的血中TH过多引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。,甲亢分类,甲状腺功能亢进,毒性弥漫性甲状腺肿Graves病 最常见,多结节性毒性甲状腺肿,甲状腺自主性高功能腺瘤,碘甲亢,桥本甲亢,非甲状腺功能亢进,亚甲炎,无病症性甲状腺炎,桥本甲状腺炎,产后甲状腺炎,外源性甲状腺激素替代,卵巢甲状腺肿伴甲亢,Graves病,Graves病简称GD又称弥漫性毒性甲状腺肿、Basedow、Parry病，是一种伴TH分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病,占全部甲亢80-85%，发病率1.1-1.6%,女性高发，女性：男性=4 6：1，年龄20-50岁,发病机制,-,免疫因素,自身免疫性疾病,TSH受体抗体TRAb,TRAb分为两大类：,甲状腺兴奋性抗体TSAb,TSH受体阻断性抗体TSBAb,遗传因素,环境因素,免疫功能紊乱,TRAb,甲状腺功能亢进,病因(自身免疫有关的表现,浸润性突眼,局限性粘液性水肿,甲状腺肿大,血液中,T,4,、T,3,水平升高所引起的相关表现,Graves Disease-,临床表现,高代谢症群,高代谢症候群,怕热多汗、皮肤温暖潮湿、低热,多食、,消瘦,、疲乏无力,糖耐量异常、糖尿病,低胆固醇血症,精神,、,神经系统,烦躁易怒、多言多动、失眠,幻觉、精神病症、注意力分散,手颤,心血管系统,心率快，90-120 次/分,心音S1亢进、杂音,脉压大、周围血管征阳性,心律失常房性多见,心脏扩大、心衰,消化系统,食欲亢进,、,易饥,大便次数增多、腹泻,肝功异常,、,肝大,、,偶见黄疸,肌肉,、,骨骼系统,肌无力及肌萎缩,甲亢性肌病,周期性软瘫,重症肌无力,骨质疏松,生殖系统,女性,月经少/闭经,男性,阳痿、乳房发育,血液系统,血小板减少,贫血,WBC,减少,Graves Disease-,眼征,约有25-50%的患者伴有眼征，为,Graves,病重要体征之一,浸润性突眼和单纯性突眼,眼征,单纯性突眼,单纯性突眼突眼度一般不超过18,mm,，对称,体征有瞬目减少、睑裂增宽、上,眼睑挛缩、眼球辐辏不良等,发病机制为交感神经兴奋,眼征,浸润性突眼,眼部胀痛、畏光、流泪、复视、斜视,突眼度一般超过18,mm，,有时可达30,mm，,且两眼球突出度不等，相差3,mm,以上，多见于成年患者，预后较差。,体征有眼睑水肿、结膜充血、眶内软组织水肿增生和眼球活动度差。,眼外肌、球后组织水肿和增生及淋巴细胞浸润的结果,Graves Disease-,甲状腺肿,甲状腺肿大,呈弥漫性、对称性肿大，质软，无压,痛，久病者较韧,甲状腺肿大的程度与甲亢的严重程度,无明显关系,左右叶上下极有震颤，可闻及吹风样,或连续性收缩期增强的血管杂音,胫前黏液性水肿,Localized Myxedema,自身免疫性疾病,约5%GD患者伴有该症,皮损多在胫前下1/3处，多对称,治疗较困难,特殊类型,Graves Disease-,实验室检查,一、,TT,4,血清中,80-90%,是与蛋白,TBG,结合,雌激素水平升高时,TT,4,水平升高，低蛋白血症时,TT,4,降低。,二、,TT,3,血清中99.5%是与蛋白,TBG,结合,Graves Disease-,实验室检查,三、,FT,4,和,FT,3,是反映甲状腺功能最好、最敏感的指标，不受,TBG,的影响,Graves Disease-,实验室检查,四、促甲状腺激素TSH水平测定,反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能最敏感的指标,对亚临床性甲亢和亚临床甲减的诊断有重要意义。,约有96%以上的甲亢患者低于正常值。,sTSH测定是诊断甲亢的首选检查指标，,可作为单一指标进行甲亢筛查。,甲亢：TSH降低0.1mU/L),实验室检查,Graves Disease-,实验室检查,五、甲状腺摄131I率,增高且顶峰前移,本法诊断甲亢的符合率达90%以上，但受许多因素和药物的影响。,妊娠哺乳的妇女禁做此试验。,Graves Disease-,实验室检查,六、,甲状腺自身抗体测定,未经治疗的格雷夫斯病患者,TSAb,阳性率可达80-100%，有早期诊断意义,判断病情的活动、是否复发也有较大的参考价值，,亦可作为治疗是否停药的指标,GD的诊断标准,甲状腺功能亢进,甲状腺弥漫性肿大,TAO,胫前黏液性水肿,TRAb，TPOAb，TGAb阳性,其中前两项为必备条件,，后三项为辅助条件,Graves Disease-治疗Treatment),药物治疗,131,I,放疗,手术,一般治疗,注意休息,补充足够热量和营养、糖、蛋白质和,B,族维生素,失眠较重者可给镇静安眠剂,治 疗,抗甲状腺药物ATD,抑制甲状腺激素合成,硫脲类,PTU,咪唑类,MMI,药物,治疗,优点：,疗效比较肯定；,副作用比较少，一般不导致永久性甲减；,方便、经济、使用较平安。,缺点：,治疗时间较长，有时可达数年；,停药后易复发；,偶有较严重的副作用。,Graves Disease-,药物,治疗,适应症:病症较轻，,甲状腺轻、中度肿大者,孕妇、高龄或其他不适宜手术,手术前的准备、放射性131碘治疗前准备,术后复发，不适131碘治疗者,Graves Disease-,药物,治疗,以下情况首选,1820岁首选。此年龄不宜放疗和手术。,妊娠期甲亢：不能用放疗，慎用手术.,ATD,剂量偏小,甲亢欲妊娠：用,PTU,Graves Disease-,药物,治疗,初治阶段 减药阶段 维持阶段,1-2月 2-3月 12-18月,个体差异较大,具体化,Graves,甲亢的治疗,抗甲状腺药物,使用方法,他巴唑,MMI 10-15mg tid,PTU 100-150mg q8h,减,MMI 10mg,每,4-8,周减,MMI5-10mg,4-6,周 甲功正常,Graves,的治疗,治 疗,药物,治疗,粒细胞减少 过敏 肝损伤,副作用,差异大,抗甲状腺药物,肝损害,发生率低0.1%-0.2%,他巴唑主要引起胆汁郁积,PTU肝细胞损害,轻者停药后可恢复,重症可引起肝坏死,Graves Disease-,131,I,治疗,适应证,成人,Graves,伴甲状腺肿大,II,以上,ATD,失败或过敏,ATD,治疗或甲亢手术后复发,甲亢心,甲亢合并白细胞、血小板减少或全血细胞减少,合并肝肾损害,拒绝手术或有手术禁忌,Graves Disease-,131,I,治疗,禁忌症,妊娠和哺乳的患者,甲状腺吸碘率低,严重心、肝、肾功能衰竭、活动性肺结核,巨大甲状腺肿,严重的突眼,疑癌变,年龄,25岁,中性粒细胞,1.5109/L,Graves Disease-,131,I,治疗,副作用,甲状腺功能减退,放射性甲状腺炎,诱发甲亢危象,突眼加重,手术,治疗,适应症,中重度甲亢长期药物治疗无效或停药后复发,甲状腺较大，有压迫病症,多结节性甲状腺肿伴甲亢,胸骨后甲状腺肿,疑心恶变,ATD无效或过敏的妊娠患者，需要妊娠4-6月进行。,手术,治疗,禁忌症,严重心、肺、肝、肾功能衰竭,全身状况差，不能耐受手术者,妊娠早、晚期,严重的突眼,Graves Disease-,手术,治疗,治愈率：,70%,喉返神经损伤 甲减 甲状旁腺损伤,副作用,较少,谢,谢,！,