单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第七章,肾血管疾病,第一节 肾动脉狭窄,第二节 肾动脉栓塞和血栓形成,第三节,小动脉性肾硬化症,第四节 肾静脉血栓形成,肾动脉狭窄,第一节,内科学（第,9,版）,肾动脉狭窄的病因及病理生理,肾动脉狭窄的临床表现,肾动脉狭窄的诊断,肾动脉狭窄的治疗,肾动脉狭窄,肾动脉狭窄的病因,内科学（第,9,版）,动脉粥样硬化,约占肾动脉狭窄病例的,80,，,主要见于老年人,可以双侧发生，通常一侧较重，但也可以双侧均严重,狭窄常位于肾动脉开口处或近端,1/3,处,纤维肌性发育不良,狭窄常位于肾动脉中段或其分支处，偶可累及颈动脉、肠系膜动脉,大动脉炎,常累及双侧肾动脉，肾动脉各处均可波及但开口处更重,肾动脉狭窄的病理生理,内科学（第,9,版）,肾动脉狭窄,肾缺血,肾素分泌,RAAS,活化,外周血管收缩,水、钠潴留,高血压,小球硬化,肾小管萎缩,肾间质纤维化,缺血性肾病,肾动脉狭窄的临床表现,内科学（第,9,版）,肾血管性高血压,缺血性肾脏病,夜尿增多，尿比重及渗透压降低,肾小球滤过率下降，血清肌酐增高,尿常规改变轻微：轻度蛋白尿，少量红细胞及管型,肾脏体积缩小,两肾大小常不对称,血压正常者出现高血压后迅速进展,原有高血压者迅速恶化,反复发作性急性肺水肿,低钾血症,肾动脉狭窄的诊断,内科学（第,9,版）,金标准,无创检查,超声检查,螺旋,CT,血管成像,磁共振血管成像等,卡托普利肾显像试验,血浆肾素活性检查,+,卡托普利实验,肾动脉血管造影,其他,肾动脉狭窄的诊断,内科学（第,9,版）,螺旋,CT,血管成像,肾动脉血管造影,肾动脉狭窄的治疗,内科学（第,9,版）,尤适用,纤维肌性发育不良,病人,无临床症状但血流动力学改变明显的双侧或孤立肾动脉狭窄的,病人，,单侧狭窄而肾功能进展性下降的,病人也可考虑,粥样硬化性肾动脉狭窄收效较差,经皮球囊扩张血管成形术,经皮经腔肾动脉支架植入术,动脉粥样硬化及大动脉炎病人易发生再狭窄，,扩张术后应放置血管支架,肾动脉狭窄的治疗,内科学（第,9,版）,外科手术治疗,伴有血管闭塞或动脉瘤的,病人,:,动脉内膜切除术、旁路搭桥术及自身肾移植术,若病肾已无功能，可考虑肾切除,内科药物治疗,不能阻止,疾病,进展，但能改善症状,单侧肾动脉狭窄呈高肾素者，首选,ACEI,或,ARB,双侧肾动脉狭窄者慎用,ACEI,或,ARB,，可采用受体拮抗剂,肾动脉栓塞和血栓形成,第二节,内科学（第,9,版）,肾动脉栓塞和血栓形成的病因,肾动脉栓塞和血栓形成的临床表现,肾动脉栓塞和血栓形成的诊断,肾动脉栓塞和血栓形成的治疗,肾动脉栓塞和血栓形成,肾动脉栓塞和血栓形成的病因,内科学（第,9,版）,肾动脉栓塞,心脏内栓子,心房颤动,心肌梗死后附壁血栓,换瓣术后血栓,心房黏液瘤等,心脏外,栓子,脂肪栓子,肿瘤栓子,肾动脉栓塞和血栓形成的病因,内科学（第,9,版）,肾动脉血栓,肾动脉病变,动脉粥样硬化,大动脉炎症,动脉瘤,纤维肌性发育不良等,动脉壁创伤,钝性外伤,减速性损伤,血液凝固性增高,临床操作,肾动脉造影,经皮肾动脉球囊扩张术等,肾动脉栓塞和血栓形成的临床表现,内科学（第,9,版）,是否出现症状及症状轻重,肾动脉阻塞程度及范围,主干或大分支阻塞,双侧急性肾动脉广泛阻塞,慢性单侧栓塞,导致肾梗死和肾功能进展性下降,肾动脉小分支阻塞,患侧剧烈腰痛、脊肋角叩痛、蛋白尿及血尿,造成肾缺血可无症状,无尿及急性肾损伤,侧支循环的建立及对侧肾脏的代偿，肾功能可正常,慢性双侧栓塞,60,的,病人,因肾缺血引起肾素释放增多引起高血压,肾动脉栓塞和血栓形成的诊断,内科学（第,9,版）,放射性核素肾显影,节段性肾灌注缺损（分支阻塞）肾灌注完全缺如（肾动脉主干完全阻塞,),CT,血管造影、磁共振血管造影、静脉肾盂造影等,造影剂的缺损或折断，可明确血栓和梗塞部位,可,同期进行介入治疗,肾,血管造影,超声,肾脏超声,心脏超声：,检查心脏内是否存在血栓形成,肾动脉栓塞和血栓形成的治疗,内科学（第,9,版）,经皮肾动脉插管局部溶栓,全身抗凝，抗血小板聚集,外科手术取栓,对症治疗：,控制血压、充分补液以及肾脏替代治疗,小动脉性肾硬化症,第三节,内科学（第,9,版）,良性小动脉性肾硬化症,恶性小动脉性肾硬化症,两种小动脉性肾硬化症的比较,小动脉性肾硬化症,良性小动脉性肾硬化症,内科学（第,9,版）,病因,良,性高血压,高血压持续,5,10,年即可出现良性小动脉肾硬化症的病理改变，而后出现临床表现,主要侵犯肾小球前小动脉,入球小动脉玻璃样变，小叶间动脉及弓状动脉肌内膜增厚,动脉管腔狭窄，供血减少，继发缺血性肾实质损害，致肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化,病理,良性小动脉性肾硬化症,内科学（第,9,版）,临床表现,夜尿多、低比重及低渗透压尿,轻度蛋白尿，少量红细胞及管型,肾小球功能渐进受损：肌酐清除率下降，血清肌酐增高，逐渐发展至终末期肾病,伴随高血压眼底病变及心、脑并发症,治疗,重在预防,积极治疗高血压,恶性小动脉性肾硬化症,内科学（第,9,版）,病因,恶性高血压,主要侵犯肾小球前小动脉,入球小动脉、小叶间动脉及弓状动脉纤维素样坏死，小叶间动脉和弓状动脉内膜增厚,，动脉管腔高度狭窄，乃至闭塞（洋葱皮样外观）,肾小球节段坏死增生性病变：节段性纤维素样坏死、微血栓形成、系膜细胞增生、乃至出现新月体,病理,洋葱皮样外观,肾素过度分泌,恶性小动脉性肾硬化症,内科学（第,9,版）,临床表现,肉眼或镜下血尿、大量蛋白尿、管型尿及无菌性白细胞尿,肾功能进行性恶化,眼底检查可出现视乳头水肿,中枢神经系统受损表现：头痛、惊厥发作甚至昏迷等,充血性心力衰竭,微血管病性溶血性贫血,治疗,及时控制严重高血压,治,疗开始,2,3,小时，将舒张压降到,100110mmHg,，然后继续在,12,36,小时内，将血压进一步降至,90mmHg,若肾衰竭应及时进行透析治疗,两种小动脉性肾硬化症的比较,内科学（第,9,版）,区别点,良性小动脉性肾硬化症,恶性小动脉性肾硬化症,病因,长期未控制的良性高血压,恶性高血压,肾脏角色,高压损害的靶器官,既是高血压的靶器官，又是促进因素,病理改变,小动脉玻璃样变、内膜增厚、官腔狭窄，远期可出现肾小球硬化,小动脉纤维素样坏死、微血栓形成，肾小球系膜细胞增生、甚至出现新月体,临床表现,小管功能障碍、尿常规轻度异常,出现大量血尿、蛋白尿及管型,病程,数年至数十年可进展至肾衰竭,数周至数月内即可出现肾衰竭,血压控制,以,140/90mmHg,为靶目标,控制血压，速度不宜过快,肾静脉血栓形成,第四节,内科学（第,9,版）,肾静脉血栓形成的病因,肾静脉血栓形成的临床表现,肾静脉血栓形成的诊断,肾静脉血栓形成的治疗,肾静脉血栓形成,肾静脉血栓形成的病因,内科学（第,9,版）,血液高凝状态,肾病综合征、妊娠、激素治疗、血液浓缩等,肾静脉受压，血流淤滞,肿瘤、血肿、主动脉瘤压迫以及腹膜后纤维化等,肾静脉血管壁受损,肿瘤侵袭,肾静脉血栓（,RVT,）形成的临床表现,内科学（第,9,版）,慢性,RVT,肾小管功能异常，呈现肾性糖尿、氨基酸尿、尿液酸化功能障碍等,约,3/4,的肾病综合征,病人,并发的,RVT,（尤其在较小分支时）并无临床症状,肾静脉血栓常可脱落引起肺栓塞,急性,RVT,患侧腰肋痛或腹痛，伴恶心呕吐,尿检异常，出现镜下或肉眼血尿及蛋白尿,肾功能异常，双侧肾静脉主干大血栓可致急性肾损伤,病肾增大,内科学（第,9,版）,肾静脉血栓形成的诊断,选择性肾静脉造影检查,静脉腔内充盈缺损或静脉分支不显影即可确诊,非创伤性影像检查,磁共振、,CT,、,多普勒超声,对发现,RVT,欠敏感，仅对肾静脉主干大血栓诊断有一定帮助,静脉肾盂造影,可能发现肾实质水肿、肾盂牵张、输尿管压迹等征象,诊断特异性不高,内科学（第,9,版）,肾静脉血栓形成的治疗,应尽早开始抗凝治疗,急性,RVT,伴有急性肾损伤的,病人,，应立即纤溶治疗,肾静脉主干大血栓溶栓无效且反复导致肺栓塞时，可考虑手术取栓,积极治疗原发病，解除高凝状态,注意维持水电解质平衡,谢谢观看,