,单击此处编辑母版标题样式,2014/7/16,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,食管裂孔疝的腹腔镜治疗,食管裂孔疝 Esophageal Hiatal Hernia是指腹腔内脏器主要是胃通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病。是膈疝中最常见者，达90%以上；常伴有胃食管反流性疾病GERD，但常因无病症或病症轻微而被无视。,食管裂孔疝,病因,1.,食管发育不全的先天因素。,2.,食管裂孔部位结构，如肌肉有萎缩或肌肉张力减弱。,3.,长期腹腔压力增高的后天因素，如,妊娠,、腹腔积液、,慢性咳嗽,、习惯性,便秘,等可使胃体疝入膈肌之上而形成食管裂孔疝。,4.,手术后裂孔疝，如胃上部或贲门部手术，破坏了正常的结构亦可引起疝。,5.,创伤性裂孔疝。,临床表现,1.胃食管反流病症,表现胸骨后或剑突下烧灼感、胃内容物上反感、上腹饱胀、嗳气、疼痛等。疼痛性质多为烧灼感或针刺样疼，可放射至背部、肩部、颈部等处。平卧、进食甜食、酸性食物，均可能诱发并可加重病症。此病症尤以滑动型裂孔疝多见。,临床表现,2.并发症,1出血裂孔疝有时可出血，主要是食管炎和疝囊炎所致，多为慢性少量渗血，可致贫血。疝入的胃和肠发生溃疡可致呕血和黑便。,2反流性食管狭窄在有反流病症病人中，少数发生器质性狭窄，以致出现吞咽困难，吞咽疼痛，食后呕吐等病症。,3疝囊嵌顿一般见于食管旁疝。裂孔疝病人如突然剧烈上腹痛伴呕吐，完全不能吞咽或同时发生大出血，提示发生急性嵌顿。,3.疝囊压迫病症,当疝囊较大压迫心肺、纵隔时，可以产生气急、心悸、咳嗽、发绀等病症。压迫食管时可感觉在胸骨后有食物停滞或吞咽困难。,食管裂孔疝可分为,四,型：,食管裂孔疝,分型,滑动性食管裂孔疝,最常见,约,85%95%,。,II,食管旁裂孔疝,II,、,III,共,5%15%,混合型食管裂孔疝,II,、,III,共,5%15%,巨大型食管裂孔疝,最少见,诊断,由于本病相对少见，且无特异性病症和体征，诊断较困难。对于有胃食管反流病症，年龄较大，肥胖，且病症与体位明显相关的可疑患者应予以重视，确诊需要借助一些器械检查。,食管、胃钡餐造影是诊断和制定治疗方案的最正确检查。,建议所有患者行胃镜检查评估是否有上消化道溃疡、食管炎、胃炎或者肿瘤。,手术,前检查及准备,胃镜所见,钡餐,所见,CT扫描可以明确诊断，但并非术前常规。,24小时食管PH监测和食管测压有一定帮助，但亦非常规。,实际上大多数患者都是因为有病症尤其是GERD而做检查时被发现的。亦有局部患者因为胸部侧位X线片发现心包后有气泡影而被诊断。,手术,前检查及准备,食管裂孔疝,的,手术治疗,传统,的手术,方式：,经胸经,腹的,Nissen,、,Toupet,、,Hill,、,Dor,等各,类手术。,微,创的手术方式：,腹腔镜食管裂孔疝修补术。,它们都实际上,包括两部份,：,食管裂孔,的整形和胃底折叠术,，,后者,是预防术后复发的关键步骤,。,手术治疗,传统手术,开腹或开胸完成，病变位于胸腹联合处，暴露十分困难，创伤较大，对患者的心肺功能及术后恢复影响较大。,腔镜手术,深入腹腔狭小间隙，通过视频放大清晰显露病变部位,细微精准操作，创伤小、出血少、生理影响低，恢复快,无张力修补更符合解剖及生理学特点，复发率最低,目前倾向于选择腹腔镜无张力修补手术,手术方式的选择,对于食管裂孔疝的腹腔镜下无张力修补：,我们于2021年开展了食管裂孔疝的腹腔镜下无张力修补的治疗。,目前共治疗了25名食管裂孔疝患者,其中I型4例，II型5例，III型16例；男11例，女14例。,年龄4676岁之间，均为有胃食管反流病症，且经正规抗返流治疗3个月以上，效果不佳或停药后短期复发的患者。,随访至今未见消化道病症复发。,徐医附院,的工作,我们进行的食管裂孔疝腹腔镜下无张力修补,，,通常采用,徐医附院,的工作,缝合膈,肌,脚,以不可吸收缝线缝合膈肌脚,24,针，缩小食管裂孔。,无,张力修补,裂孔网片无张力,修补，通常使用,Proceed,补,片。,胃底折叠术,宽约,2cm,的,360Nissen,胃底,折叠。,手术要点,完全游离,低位食管及胃食管,连接区域,（即贲门区）,连接于胃、食管及膈肌的,所有疝囊,均应,切除,移除,胃食管及裂孔区域的,脂肪,组织并,缝合膈肌脚,以适当的,补片,进行食管裂孔区域的,无张力修补,松紧,适度的,胃底折叠,患者简介,简要资料：,患者，女，67岁，因“脐周疼痛不适2周余入院。,腹部查体未及阳性体征。,结肠镜提示：升结肠癌。CT：升结肠占位，食管裂孔疝。,2021年10月，全麻下行“腹腔镜下食管裂孔疝修补+右半结肠根治性切除术。,患者简介,CT,：,手术,演示,食管裂孔疝,.avi,补,片的使用：,目前有,两种,观点，一,种观点,认为单纯,的缝线,修补在,有张力的情况,下，可能割裂,膈肌脚的肌肉组织或因呕吐、咳嗽等,原因致,缝线,崩裂，而补,片,修补能减少以上情况或术,后,复发的比率,1,。,另一种观点认为,补片在理论上可能导致食管的摩擦穿孔及其他并发症。但事实上其发生率极,低,2,。,目前一般认为裂孔超过,5cm,者，推荐行无,张力,修补。,讨论,1 Targarona EM,Bendahan G,Balague C,etal.Mesh in the hiatus:a controversial,issue.Arch,Surg,2004,139(12):1286-1296.2 Granderath FA,Schweiger UM,Kamolz T,etal.Laparoscopic Nissen,fundoplication.Arch,Surg,2005,140(1):40-48.,胃底折叠术的术式选择：,胃底折叠术有Nissen、Toupet、Dor、Belsey等术式，目前常用的是 Nissen和改进Nissen术式。,选择Nissen还是Toupet，目前尚无统一的共识。,讨论,or,Nissen,TOUPET,我们的意见：,讨论,谢谢,