,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,艾滋病与结核,地坛医院,感染一科,艾滋病与结核地坛医院,分支杆菌感染,结核杆菌感染,MAC,感染,分支杆菌感染 结核杆菌感染,HIV/AIDS,混合感染结核的特点,TB,是,HIV/AIDS,最常见的疾病，而且是导致艾滋病死亡的主要原因。,TB,可以发生在,HIV,感染的任何阶段，但是经常发生在,HIV,感染的早期。,艾滋病多合并播散型和肺外结核,肺结核的胸片表现不典型,结核菌检查阳性率低,结核菌素试验阳性率低,HIV/AIDS混合感染结核的特点TB是HIV/AIDS最常,HIV/AIDS,混合感染结核的特点,艾滋病合并结核病的症状呈非特异性,如果病人咳嗽超过,3,周，伴咳痰、体重下降。病人可以有发热、盗汗、体重下降或不适但也可能是由于艾滋病的消耗综合症、,MAC,、,CMV,或其他的机会性感染,TB,不论是否合并,HIV,感染，,是可以治愈的,，但是合并,HIV,后抗结核治疗的效果较差，副作用多,HIV/AIDS混合感染结核的特点艾滋病合并结核病的症状呈非,HIV/AIDS,混合感染结核的特点,二者在流行上有相互促进的作用,TB,感染者容易感染,HIV,。因为感染,TB,后肉芽肿活化的巨噬细胞产生肿瘤坏死因子，可以激活并促进,HIV,在,T,细胞内繁殖，故结核患者的,HIV,感染率比一般社会人群的,HIV,感染率高；,而,HIV,感染者也容易感染,TB,，主要机制是,HIV,感染引起,T,淋巴细胞功能下降、数量减少,导致机体免疫功能下降或丧失，,所以,HIV/AIDS,患者结核感染率也比一般人群的感染率高。,全球,HIV,感染者的高速增长使得结核菌感染者的增长趋势增加，其结果必然导致二者混合感染率增加。,HIV/AIDS混合感染结核的特点二者在流行上有相互促进的作,HIV/AIDS,混合感染结核的特点,HIV/TB,混合感染比单纯的,TB,感染者发生活动性结核病的危险性增加。,单纯结核菌感染者，只有,5%,10%,发展为活动性结核病。,由于细胞免疫有防御结核病的作用，,CD4+,细胞在结核病免疫中发挥主导作用。,TB,感染者混合感染,HIV,后，机体,CD4+,细胞明显减少，对结核菌的杀伤作用显著下降，导致结核菌大量繁殖而发生结核病，若同时感染,HIV,，在其一生中发展成结核病的比例,高达,50%,。,HIV,感染者合并,TB,，加重了,HIV,感染者的疾病负担，必然加速,HIV,感染的进程，缩短其期望寿命。,HIV/AIDS混合感染结核的特点HIV/TB混合感染比单纯,HIV/AIDS,混合感染结核的特点,发病方式,内源性复燃：感染,HIV,的病人，由于机体免疫力降低，可以使体内原已稳定的,陈旧性结核病灶,，重新活跃起来，发生继发性结核病。,外源性再感染：艾滋病病人由于机体免疫力降低，有的地区出现耐多药结核病暴发流行及,再感染结核菌,，并很快发病和恶化。,原发感染：多发生于结核病疫较低的国家和地区，,HIV,感染者再感染结核菌后，可发生原发性结核病。,HIV/AIDS混合感染结核的特点发病方式,HIV/AIDS,混合感染结核的特点,TB,对,HIV,的作用,结核病人的单核细胞，感染,HIV,的易感性增高,。,机体感染结核菌后，可诱导,r,干扰素,（,IFN-r,）,、白细胞介素,1,、,2,（,IL-1,、,2,）,、肿瘤坏死因子,（,TNF,）,等因子释放。,这些因子可以增强,HIV,的复制,。,结核菌细胞壁的主要成分阿拉伯甘露糖,（,LAM,），是,HIV,复制有力的诱导剂。,结核菌和,PPD,可诱导单核细胞内,HIV RNA,增加，,P24,产量增加。,结核病能降低,HIV,感染者的,CD4,细胞计数。增加,HIV,病毒载量,6,7,倍。,促进艾滋病的病程和恶化。,HIV/AIDS混合感染结核的特点TB对HIV的作用,艾滋病合并结核病的诊断,肺结核的诊断,肺外结核的诊断,：,肺外结核的全身症状是：发热、盗汗、体重减轻；,许多肺外结核的病人同时有肺结核。淋巴结核常侵及,颈部淋巴结,。在免疫抑制严重情况下，结核性淋巴结炎可呈,急性化脓性淋巴结炎,。,艾滋病合并结核病的诊断肺结核的诊断,艾滋病合并结核病的诊断,肺结核的诊断,症状和病史：不论是否合并有艾滋病，肺结核的症状是相同的即：超过,3,周的咳嗽；盗汗和发热；食欲和体重下降；疲劳和乏力；胸痛；咯血。其他部位的结核在艾滋病中更常见。,体征：无特异性,实验室检查：痰涂片和痰培养，但是痰涂片抗酸,染色阴性率,约在,HIV,阳性的肺结核的病人是,50%,。明显高于,HIV,阴性的病人。,胸片：如果只有一次痰涂片阳性或两次均阴性，而且经过广谱抗生素治疗一周仍咳嗽要考虑再行胸片检查。,艾滋病合并结核病的诊断肺结核的诊断,合并,HIV/AIDS,的肺结核胸片特点,在,HIV,感染的,早期，,胸片是,典型的,上肺叶的渗出,两侧的渗出,空洞形成,肺纤维化,在,HIV,感染,晚期即艾滋病期,：是,不典型的,。,在,下肺叶,间质性渗出,没有空洞形成,胸腔积液、纵隔淋巴结肿大较多,合并HIV/AIDS的肺结核胸片特点在HIV感染的早期，胸片,HIV/AIDS,患者的肺结核胸片特点,如,CD4,细胞计数,300/mm3,，肺结核呈典型改变。,CD4,细胞计数,300/mm3,，病变呈播散型，播及两肺或其他器官，有的呈进行性，,原发性肺结核，肺门淋巴结肿大，肺间质浸润或肺下叶浸润。,CD4,细胞计数,200/mm3,，,4%,的病人发生菌血症。,CD4,细胞计数,100/mm3,，,49%,的病人发生,菌血症。,HIV/AIDS患者的肺结核胸片特点如CD4细胞计数300,肺外结核的诊断,与,HIV/AIDS,有关的,肺外结核,有：,淋巴结结核、结核性胸膜炎、结核性心包炎、粟粒性结核、结核性脑膜炎等。,肺外结核在,HIV/AIDS,中是非常见的；,很多有肺外结核的病人同时有肺结核；,肺外结核的诊断是非常困难的，常常是排除性诊断；,肺外结核的治疗同肺结核的治疗。,肺外结核的诊断：肺外结核的全身症状是：发热、盗汗、体重减轻。许多肺外结核的病人同时有肺结核。淋巴结核常侵及颈部淋巴结。在免疫抑制严重情况下，结核性淋巴结炎可呈急性化脓性淋巴结炎。,肺外结核的诊断,淋巴结结核的诊断,应该鉴别的疾病：,PGL,、淋巴瘤、,KS,、癌性淋巴瘤或肉瘤,PGL,的特点,：,PGL,是,HIV,感染的一种表现，可以出现在,50%,以上的病人,.,主要表现为淋巴结肿大直径超过,1cm,；发生在腹股沟以外的两处以上的部位；肿大超过,3,个月。,当淋巴结变软、有触痛、不对称、有粘连、有波动感、快速增大、伴发热、盗汗、体重减少，应怀疑结核性淋巴结病；,淋巴结结核的诊断应该鉴别的疾病：PGL、淋巴瘤、KS、癌性淋,淋巴结结核的诊断,若临床特点显示其他原因造成的淋巴结病，则作针吸淋巴结检查（若针吸物为奶酪样，涂片可见抗酸杆菌，可以诊断结核）结核性淋巴结,可用针刺吸取涂片查抗酸杆菌，阳性率达,70%,。,如摘除淋巴结，切面涂片查抗酸杆菌，阳性率可增至,80%,。,若针吸后仍无法诊断，可作,淋巴结活检，,淋巴结活检应除外恶性肿瘤。,结核也可造成纵膈及腹腔淋巴结病变，可作,X,线，,B,超及,CT,检查。对这种情况只能经验治疗，除非可在有条件的卫生机构在,CT,，,B,超指导下进行组织活检。,淋巴结结核的诊断若临床特点显示其他原因造成的淋巴结病，则作针,结核性脑膜炎,结核性脑膜炎若不及时治疗可危及生命,患者有,渐进性,头痛和意识改变；,颈强直，克氏征阳性。,诊断依赖于临床表现 和腰穿脑脊液检查（白细胞增加，以,淋巴细胞为主,，蛋白质增多，葡萄糖下降，氯化物降低，有时,可见抗酸杆菌,；,如果有条件，一定要作隐球菌抗原试验以排除隐球菌脑膜炎。如果无条件，作脑脊液镜检（墨汁染色），若有条件作真菌培养；,临床上可见,TB,与隐球菌混合感染病例,结核性脑膜炎患者需住院治疗。,结核性脑膜炎结核性脑膜炎若不及时治疗可危及生命,结核性胸膜炎,临床症状有局部胸痛、气短、局部运动受限，积液多时纵膈向健侧推移。,X-,线上积液呈白色不透光影像。超声检查可查出液体。,抽出胸腔积液多呈,草黄色,，白细胞计数一般高达,1000-2500/mm3,，淋巴细胞较多。有时液体呈血性。一旦液体变脓性则系结核性脓胸。,结核性胸膜炎可由积液中查抗酸杆菌，,亦可行胸膜活检明确诊断，胸膜活检的确诊率为,75%,。,结核性胸膜炎临床症状有局部胸痛、气短、局部运动受限，积液多时,结核性心包积液,主要表现为心血管方面的症候，应用心电图、,X-,线和心波记录仪检测。,临床上表现为：胸痛、气短、咳嗽、季肋部疼痛、腹胀（腹水）、下肢浮肿。,心血管症候：,心动过速、低血压、奇脉、颈动脉压升高、心音遥远等。,有时病人临床症状不明显，一旦病人出现腹水和下肢浮肿，就应考虑轻度心包积液的可能。在结核病和艾滋病,高发区,，一旦怀疑结核性心包炎，可用抗结核药物试验治疗。,结核性心包积液 主要表现为心血管方面的症候，应用心电图、X-,粟粒性结核,粟粒性结核来源于,血型播散,。,病人出现发热、盗汗、体重下降、,肝脾增大,。,胸片显示：弥漫性、均匀分布的小的粟粒状结节。,全血细胞减少。,细菌学的诊断可能来自痰、脑脊液和骨髓。,粟粒性结核,HIV,阳性并发结核病时，其临床上与典型（,HIV,阴性者）结核病不同，特点是：,1.,肺结核仍是常见，但,肺外结核,较,HIV,（,-,）者,多,。,2.X-,线上表现不典型者多,(,占,2/3),。典型者仅,1/3,。,3.,结素试验常呈阴性。,一项研究证明，,HIV,（,+,）者，结素阳性率为,9.1%,。,HIV,（,-,）者，结素阳性率为,28.2%,（,P,0.01,）。,4.,痰、积液、涂片抗酸杆菌阴性时，应进行培养检查。淋巴结可做活体检查抗酸杆菌。,HIV阳性并发结核病时，其临床上与典型（HIV阴性者）结核病,非典型分支杆菌感染,鸟分支杆菌：主要为肺内感染，由于胃肠道是,MAC,的入侵门户，所以，常见表现有腹泻、腹痛、消化不良、厌食、体重下降和肝脾肿大。发热和夜间盗汗也可发生，且常见病原体向血液、骨髓、淋巴结、肝和脾等器官,播散,。胸片表现为局灶性，进一步发展可形成空洞。,非典型分支杆菌感染 鸟分支杆菌：主要为肺内感染,治疗原则（一）,MAC,的治疗,：,三联药物治疗，疗程尚不清，许多人,主张终身服用：,克拉霉素,500mg bid,乙胺丁醇,15mg/kg.d,第三种药物：利福平,600mg/d,或环丙沙星,500mg bid,。,治疗原则（一）,治疗原则（二）,TB,的治疗,异烟肼（,INH,）,300mg Qd,并应用维生素,B,6,500mg Qd,加用：乙胺丁醇,15mg/kg Qd,加用：吡嗪酰胺（,PZA,）,15-25mg/kg Qd,加用：利福平（,RFP,）,600mg Qd,四联疗法持续,2,个月，然后,INH,，维生素,B,6,及,RFP 4,个月或,6,个月直到细菌培养呈阴性,。,治疗原则（二）TB的治疗,治疗原则（三）,替代疗法：四联疗法,2,个月后可试用,4,个月的,INH 900mg Biw,及,RFP 600mg Bid,.,耐药菌株的治疗,:,推荐如下：,乙胺丁醇,25mg/kg Qd,加用：吡嗪酰胺（,PZA,）,25mg/kg Qd,加用：奥复星,400mg Bid,或环丙沙星,750mg Bid,。,加用：阿米卡星,5mg/kg iv Qd,。,治疗原则（三）替代疗法：四联疗法2个月后可试用4个月的INH,抗结核治疗与,HAART,状况,推荐治疗,肺结核且,CD450/,l,或肺外结核,开始治疗结核。一旦结核的治疗能够,耐受,，立即开始如下的其中一种,ZDV/3TC/,ABC,ZDV/3TC/,EFV,ZDV/3TC/,SQV/r