单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,定义,压疮是指在皮下组织的局部损伤，这些损伤通常在骨骼的隆突出，发生的原因是由于,压力,、混合着,压力的剪切力和摩擦力,。,定义压疮是指在皮下组织的局部损伤，这些损伤通常在骨骼的隆突出,1,成因,成因,2,背景,在日本，病房的压疮率如果有下降，将得到奖励。,在美国，如果非高危病人发生压疮，那保险公司将不负责，医院会要求承担病人的医疗费用。,在澳大利亚所有的住院病人都需要进行压疮评分,在中国，,2013,年卫生部将“,防范与减少压疮发生”,列入,患者十大安全目标,背景在日本，病房的压疮率如果有下降，将得到奖励。,3,评分表,评分表,4,应用Braden评分注意事项,评分力求客观，准确。,对高危人群及时告知患者及家属，对预防措施进行合理分工，,随时对其进行,指导检查，不正确的及时纠正。,如果患者病情,发生变化，随时进行评估，如病情平稳，根据要求按时进行评估,。,当病人转科时，应需要写交接记录：Braden评分结果和皮肤完好状态。,Braden评分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需要动态观察计分结果，修正措施。,应用Braden评分注意事项评分力求客观，准确。,5,应用B,raden,评分效果评价,临床护士应用,Braden,评分是否及时,Braden,评分结果是否符合患者的情况,Braden,评分结果是否指导临床护士采取了恰当的预防措施及措施落实情况,Braden,评分,12,分且符合难免压疮者有无及时上报护理部,发生压疮后有无及时上报并请会诊,患者及家属是否了解压疮预防相关知识,进行预防措施后有无压疮的发生,应用Braden评分效果评价临床护士应用Brad,6,感知,机体对压力所引起的不适感的反应能力,1 完全受限：对,疼痛刺激没有反应,（没有呻吟、退缩或紧握）或者,绝大部分机体对疼痛的感觉受限,。,2 极其受限：,只对疼痛刺激有反应,。只能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。,3,极其受限：,对其讲话有反应，,但不是所有时间都能用语言表达不适感或者需要翻身，或者机体的,一到两个肢体的部位对疼痛或不适感感觉障碍。,4,没有改变：对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。,感知,7,潮湿,皮肤处于潮湿状态的程,度,1 持久潮湿：由于,出汗、小便,等原因皮肤,一直处于潮湿状态,，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的。,2 非常潮湿：皮肤经常但不是总是,处于潮湿状态。床单每班至少换一次,。,3,偶尔潮湿：,每天大概需要额外的换一次床单。,4,很少潮湿：通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。,潮湿,8,活动,能力,躯体活动的能力,1,完全卧床：,限制在床上,2,局限于椅：行走能力严重受限或,没有行走能力,。不能承受自身的重量和/或,在帮助下坐椅或轮椅。,3,偶尔步行：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路。每班中,大部分的时间在床上或椅子上度过。,4,经常步行：每天,至少2次室外行走,，白天醒着的时候至少每2小时行走1次。,9,移动能力,改变或控制躯体位置的能力,1,完全受限：,没有帮助,的情况下躯体或四肢,不能做哪怕是轻微的移动。（肌力0-1级）,2,严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但,不能独立完成,经常的或显著的,躯体位置变动,。（肌力2级）,3,轻度受限：,能独立,经常轻微的,改变,躯体或四肢的,位置,。（3级）,4,不受限：,独立,完成,经常性的,自行,体位改变。（4级以上）,移动能力,10,营养,平常的食物摄入模式,（,根据病人日常每餐饮食量,）,1,营养摄入不足：,从来不能吃完一餐饭。,很少能摄入所给食物量的1/3。,每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少摄入液体。没有摄入流质饮食。或者禁食和/或静脉输入大于5天。,2,可能营养摄入不足：,很少吃完一餐饭，,通常只能,摄入所给食物量的1/2。,每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者,可摄入略低于理想量的流质或者是管饲。,3,营养摄入适当：,可摄入供给量的一半以上,。每天摄入4份蛋白（肉、乳制品）。偶尔会拒绝肉类，供给食品通常会吃掉。,或者管饲或TPN的量达到绝大部分的营养所需。,4,营养摄入良好：每餐能,摄入绝大部分食物,。从来不拒绝食物。通常吃4份或更多的肉类和乳制品。两餐间偶尔进食。不需要其它补充食物。,11,摩擦和剪切力,1,存在,问题：移动时,需要中到大量的帮助。,不可能做到完全抬空而不碰到床单。在床上或者椅子上时,经常滑落,，需要大力帮助下重新摆体位。,痉挛、挛缩或躁动不安,通常导致摩擦。,2,有潜在问题：躯体,移动乏力，或者需要一些帮助,。在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单，椅子，约束带或其它设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，,偶尔会滑落下来,。,3,无明显问题：能独立在床上和椅子上移动，并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总能保持良好的位置。,12,案例,一,患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，,只能呻,吟表示,，,翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐,4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食1,3量，大小便失禁，每日更换床单3次。,案例一患者男性，85岁，有,13,解析：,9,分,感觉,为大部分受限,：,对疼痛有反应，但只能用呻吟,，,烦躁不安，表示不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损,1/2体表面积,（,2,分）,潮湿为非常潮湿：,皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次,（,2,分）,活动,能力为坐椅子：,步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重和或必须借助椅子或轮椅活动,（,2,分）,移动能力,为完全受限：,在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置,（,1,分）,营养,为非常差：,从未吃过完整的一餐,;罕见每餐所吃食物1/3所供食物；,（,1,分）,摩擦力,和剪切力为存在问题：,病人坐床上或椅子时经常出现向下滑动；肌肉痉挛，收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力,（,1,分）,解析：9分感觉为大部分受限：对疼痛有反应，但只能用呻吟，烦躁,14,案例二,患者，女性，,83,岁，脑梗致左侧肢体偏瘫半年血糖偏高,1,月入院，患者体型肥胖，既往有高血压、脑梗，左侧肢体肌力,0,级，家属协助翻身，带入导尿管一根，无漏尿，大便,23,天,/,次。鼻饲流质，白蛋白,30g/L,骶尾部有一,3,期压疮。,案例二患者，女性，83岁，脑梗致左侧肢体偏瘫半年血糖偏高1月,15,评估,Braden,评分：,10,分,全身情况,:,年龄大,感觉受损,营养差,活动及移动能力差,家庭支持系统欠佳,评估Braden评分：10 分,16,伤口情况,伤口为大小,3*5cm,，,75%,白色,+25%,红色伤口，无异味及潜行，中等渗液，渗液为黄色，周围皮肤有浸渍,伤口情况伤口为大小3*5cm，75%白色+25%红色伤口，无,17,Braden,评分上报表,Braden评分上报表,18,压疮上报流程,监控报表 将伤口情况填写清楚,压疮上报流程监控报表 将伤口情况填写清楚,19,压疮预防措施,翻身,Q2H,气垫床,增加营养,骨隆突处减压,压疮预防措施翻身Q2H,20,伤口处理,1.,伤口床留取分泌物培养,2.,清创后予以汇涵术泰,+,泡沫敷料，根据渗液情况,23,天更换,伤口处理1.伤口床留取分泌物培养,21,案例三,患者，男性，28岁，因“外伤致骨盆骨折2小时”入院，患者体型偏胖，进食好，绝对卧床，感觉正常，大小便正常，床上自行翻身。,案例三患者，男性，28岁，因“外伤致骨盆骨折2小时”入院，患,22,评分,营养：4分,移动能力：3分,活动度：1分,潮湿度：4分,摩擦力及剪切力：1分,感觉：4分,评分很高，但患者的压疮预防真的就不严重吗？,评分营养：4分评分很高，但患者的压疮预防真的就不严重吗？,23,评分只是工具,患者的实际情况更重要,评分只是工具,24,总结,护士依照压疮预防指南对住院患者进行统一的压疮危险性评估，及时辨别出压疮发生危险患者，并按压疮危险因素严重程度实施有重点的护理，从而在降低压疮发生率的同时，控制了发生压疮患者的严重程度。,预防大于治疗！,总结 护士依照压疮预防指南对住院患者进行统一的压,25,谢谢,观赏,谢谢观赏,26,