单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,0,加速康复在肝胆胰外科的应用,加速康复在肝胆胰外科的应用,1,肝胆胰外科加速康复,(ERAS),的背景,肝胆胰,外科,手术复杂、创伤大，术后并发症发生率高,。,近年来,提倡并应用的精准、微创、损伤控制的现代外科理念,为,ERAS,的施行奠定了基础。,多家医疗中心开始在肝胆胰手术患者中施行,ERAS,，并取得了,很好,的成效,。,2015,年经深入论证最终制定,肝胆胰外科术后加速康复专家共识,为实现我国肝胆胰外科手术,ERAS,的规范化、标准化提供参考意见。,我科也逐渐开始在肝胆胰手术患者中施行,ERAS,。,肝胆胰外科加速康复(ERAS)的背景肝胆胰外科手术复杂、,2,目,录,页,加速康复的理念,加速康复的应用,目录页加速康复的理念加速康复的应用,3,PART 01,加速康复的理念,PART 01加速康复的理念,4,加速康复理念,Henr,i,k,K,eh,l,e,t,1989,年丹麦腹部外科医,生,Henr,i,k,K,eh,l,e,t,发现在下腹部、骨科和泌尿外科手术时有效镇痛（联合镇痛方案）能够减 少术后幵发症（如出血、血栓、肺部感染及胃肠蠕动），幵能减少住院时间。然而，这一观点在当时幵不被认可。,200,7,年将,加速康复的理念引入我国,黎介寿院,士,Henr,i,k,K,eh,l,e,t,经 过数十年的临床实践，,1997,年,正式提出加速康复外科（,ERA,S,或,F,T,S）概念，,其本人被誉为“加速康,复外科”之父。,加速康复理念Henrik Kehlet1989年丹麦腹部外科,5,PART 02,加速康复的应用,PART 02加速康复的应用,6,ERAS,的主要措施,术前,6,项,术中,3,项,术后,9,项,出院标准,ERAS的主要措施 术前6项 术中3项,7,术前项目,04,术前营养支持,05,术前抗焦虑治疗,06,预防性抗菌药物 使用,01,术前宣传教育,02,术前肠道准备,03,术前禁食,术前项目04 术前营养支持05,8,%,术前宣传教育,01,宣,内,教,容,03,02,告知,麻醉和手术过程,告知,预设的出院标准,告知,ERAS,方案的目的和主要项目,鼓励患者术后早期进食、术后早期活动,宣传疼痛控制及呼吸理疗等相关知识,04,告知,随访时间安排和再入院途径,减轻患者对麻醉和手术的恐惧和焦虑,生活基本自理，体温,WBC,正常，器官功能良好疼痛缓解,正常进食，排气排便通畅，切口愈合良好，无感染,发放出院健康宣单,%术前宣传教育01宣内教容0302告知麻醉和手术过程告知预设,9,术前肠道准备,机械性肠道准备,口服抗菌药物清除肠道菌群,机械性肠道准备可导致患者脱水、电解质紊乱,胰十二指肠手术研究表明肠道准备并不能使患者受益,传统肠道准备,对手术的影响,术前不必常规行肠道准备,术前肠道准备机械性肠道准备机械性肠道准备可导致患者脱水、电解,10,术前禁食,术前禁食,6h,、禁水和清流食物,2h,传统围术期处理方案提倡术前禁食,12 h,、禁水,6 h,禁食过夜可引起胰岛素抵,抗和术后不适,2,传统方案,手术影响,研究显示：,术前,2h,进食流质食物并未增加并发症发生率。,术前禁食术前禁食6h、禁水和清流食物2h传统围术期处理方案提,11,术前营养支持,营养状态削弱程度，评分,疾病严重程度,(,即应激代谢程度,),，评分,无，分,正常营养状态,无，分,正常营养状态,轻度，分,个月内体质量下降,5,，或入院前周进食量为正常需求量的,50,75,轻度，分,如髋部骨折、慢性疾病,(,肝硬化等,),出现新的并发症、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病或肿瘤,中度，分,个月内体质量下降,5,，或,BMI,为,18.5,20.5kg/m,2,并全身营养状态受损，或入院前周进食量占正常需求量的百分比为,25,且,50,中度，分,如大的外科手术、脑卒中、重度肺炎或恶性血液病,重度，分,个月内体质量下降,5,，或,BMI,18.5,kg/m,2,并全身营养状态受损，或入院前周进食量占正常需求量的百分比为且,25,重度，分,如严重的头部损伤、骨髓移植、急性生理学及慢性健康状况评分,(APACHE),10,分的危重患者,术前应对所有患者进行全面的营养风险筛查，针对营养风险评分,3,分的患者可行营养支持治疗，首选肠内营养支持治疗,营养风险筛查表,术前营养支持营养状态削弱程度，评分疾病严重程度(即应激代谢程,12,术前药物使用,抗焦虑药物,预防性抗菌药物,麻醉前使用抗焦虑药物并不能使术后疼痛减轻,会造成麻醉复苏困难或复苏后处于嗜睡状态,术前预防性使用抗菌药物，可降低手术部位感染发生率,术前不必常规应用抗焦虑药物,术前常规预防性应用广谱抗菌药物,术前药物使用抗焦虑药物预防性抗菌药物麻醉前使用抗焦虑药物并不,13,术中项目,01,02,03,术中预防低体温,术中入路和切口的选择,手术区引流管放置,术中项目010203术中预防低体温术中入路和切口的选择,14,术中项目推荐,手术入路和切口选择以能良好显露手术视野和便于精确完成手术操作为准,02,01,03,术中低体温的危害：,影响药理及药代动力学，影响麻醉复苏,避免术中低体温的优势：,降低切口感染，心脏并发症，出血和输血等发生率,采取必要措施维持体温,36,适用的手术类型：,开放手术、腹腔镜手术均适用,肝胆手术未推荐常规放置引流管的原因：,有研究显示放置引流管并不能降低术后的并发症,没有高级别证据证实常规放置引流管的证据,肝胆外科手术酌情放置引流管，胰腺手术常需放置引流管,术中项目推荐手术入路和切口选择以能良好显露手术视野和便于精确,15,1,2,3,4,5,6,7,8,9,术后镇痛,药物调控炎症反应,预防性抗血栓栓塞,预防恶心呕吐,目标导向性静脉补液,早期各项引流管拔除,术后早期进食和营养支持治疗,术后刺激肠功能,恢复,早期活动,术后项目,术后项目介绍,123456789术后镇痛药物调控炎症反应预防性抗血栓栓塞预,16,“,手术无痛”是,ERAS,的终极目标之一,术后采用预防、按时、多模式镇痛,术后镇痛是,ERAS,的重要环节，而“手术无痛”被视作,ERAS,的终极目标之一,2,“手术无痛”是ERAS的终极目标之一术后采用预防、按时、多模,17,术后镇痛是,ERAS,的重要环节,80%,的患者术后经历中重度疼痛,提高患者生命质量,缓解紧张和焦虑,提高早期进食、早期活动等依从性,加快机体机能恢复,术后良好镇痛,VS,镇痛不足,延缓伤口愈合、延长恢复时间,增加术后感染风险,影响心理健康，如增加焦虑和抑郁风险,影响早期活动，延迟下床时间,影响肠功能恢复，延长住院时间、增加静脉血栓栓塞风险,增加再入院风险,镇痛,良好镇痛获益,镇痛不足危害,术后镇痛是ERAS的重要环节80%的患者术后经历中重度疼痛提,18,疼痛评估方法,主观强度评估工具 客观强度评估工具,1.,数字评分法,1.,行为疼痛评估量表,2.,语言描述法 （,Behavior Pain Scale,）,3.,脸谱法,2.,应用功能活动评分法,（,Functional Activity Score FAS,）,静息痛,活动痛,镇痛目标,静息痛,4,分,活动痛,B,级,Q4H,评估,上午、下午、睡前各一次评估,疼痛评估方法主观强度评估工具 客,19,加速康复在肝胆胰外科的应用课件,20,术后疼痛管理是围手术期全程管理,术前,术中,术后,预防镇痛,(,覆盖术前、术中、术后,),多模式镇痛策略,预防镇痛在外科手术前采取镇痛措施以减缓术后疼痛的发生,术后采用多模式镇痛，包括：,硬膜外阻滞麻醉,患者自控镇痛泵,切口自控镇痛泵,腹直肌后鞘和,(,或,),腹横筋膜平面阻滞等,术后疼痛管理是围手术期全程管理术前 术中术后预防镇痛(覆盖术,21,镇痛药物选择,对于镇痛药物的选择共识指出以下三点核心信息：,尽量减少阿片类药物的使用,NSAIDs,是术后镇痛的基础用药,肝切除术患者推荐患者使用选择性,COX-2,抑制剂，以降低出血风险,镇痛药物选择对于镇痛药物的选择共识指出以下三点核心信息：,22,选择性,COX-2,抑制剂是预防性镇痛的首选药物,预防镇痛药物选择：,推荐使用,可快速通过血脑屏障的药物进行镇痛,预防性镇痛具体措施：,术前,1-3,天使用,NSAIDs,肝胆胰外科术后加速康复专家共识,非选择性,NSAIDs,可能增加出血风险和应激性溃疡的发生率,，,推荐使用选择性,COX-2,抑制剂,选择性COX-2抑制剂是预防性镇痛的首选药物预防镇痛药物选择,23,同类型普通外科手术后预期疼痛强度举例及普通外科术后多模式镇痛方案推荐,轻度疼痛（,1,评分,3,）,重度疼痛（,4,评分,6,）,重度疼痛（,评分,7,）,大隐静脉曲张手术,腹腔镜探查手术,经皮穿刺活检手术,剖腹探查,开腹胆囊切除术,肝移植,开胸、开腹消化道恶性肿瘤根治手术,大血管手术,(1),对乙酰氨基酚和局麻药切口浸润,(2),选择性,COX,一,2,抑制剂或非选择性,NSAIDs,与,(1),的联合,(3),硬膜外局麻药复合阿片类,PCEA,(4),外周神经阻滞或神经丛阻滞配合曲马多或阿片类药物,PCIA,(1),对乙酰氨基酚和局麻药切口浸润,(2),选择性,COX-2,抑制剂或非选择性,NSAIDs,与,(1),的联合,(3),外周神经阻滞,(,单次或持续注射,),配合曲马多或阿片类药物,PCIA,(4),硬膜外局麻药复合阿片类,PCEA,(1),对乙酰氨基酚和局麻药切口浸润,(2),选择性,COX-2,抑制剂或非选择性,NSAIDs,或与,(1),的联合,(3),区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射,同类型普通外科手术后预期疼痛强度举例及普通外科术后多模式镇,24,药物调控炎症反应,术后酌情使用药物调控炎症反应,炎症反应危害：,炎症反应是术后各种并发症发生的主要机制之一,炎症反应增加并发症及器官功能失常的风险,炎症反应,调控炎症反应的药物：,糖皮质激素,水解酶抑制剂,NSAIDs,其他,药物调控炎症反应术后酌情使用药物调控炎症反应炎症反应危害：炎,25,预防性抗血栓栓塞,预防,措施,基础预防,即早期活动,机械预防,间歇性空气加压,药物预防,普通肝素,低分子肝素,阿司匹林,根据风险评估，预防性应用药物和,(,或,),机械性抗血栓治疗,术后根据,Caprini,评分，选择相应预防性措施：,Caprini,评分,3,分，建议使用,LMWH,；若有大出血风险，建议给予,IPC,，出血风险降低后再给予药物预防。,预防性抗血栓栓塞预防基础预防机械预防药物预防根据风险评估，预,26,预防恶心呕吐,术后可应用甲氧普胺或联合,5-,羟色胺受体拮抗剂预防恶心呕吐,病因,术后恶心、呕吐为常见的麻醉不良反应,危险因素,治疗策略,1.,女性,2.,不吸烟,3.,晕车,具备,2,个因素,可在麻醉诱导期应用地塞米松或手术结束时应用,5-,羟色胺受体拮抗剂,同时具备,3,个因素,采用全身麻醉并使用异丙酚，手术开始时应用地塞米松，或手术结束时应用,5-,羟色胺受体拮抗剂,预防恶心呕吐术后可应用甲氧普胺或联合5-羟色胺受体拮抗剂预防,27,目标导向性静脉补液管理,低血容量及容量负荷过多的危害：,低血容量导致组织灌注不足和器官功能损害,容量负荷过多导致组织水肿和心脏负荷增加,术后行个体化,GDFT(,目标导向性补液治疗,),，维持患者合适的血容量,GDFT,的临床参考指标,血压下降幅度正常值的,20%,心率加快幅度正常值的,20%,CVP,为,4-12mmHg(1mmHg=0.133kPa),尿量维持在,0.5mL/(kg.h),血乳酸,2mmol/L,中心静脉血氧饱和度,65%,每搏输出变异度,13%,由于大部分患者可早期进食，故可以在术后第,2-4,天停止静脉补液,目标导向性静脉补液管理低血容量及容量负荷过多的危害：术后行个,28,液体治疗原则,复苏,（,resuscitation,）,常规维持