,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,急诊培训系列,心肺脑复苏（CRCP）,扬州洪泉医院急诊科,陈国清,急诊培训系列心肺脑复苏（CRCP）扬州洪泉医院急诊科,1,心肺脑复苏定义,定义：针对心跳、呼吸骤停所采取的一系列的抢救措施。以达到保护心、肺、脑等重要器官功能，创造复苏条件，逆转临床死亡的可能。,心肺脑复苏定义,2,2010心肺复苏生命链,由2005年的四环增加为五环,骤停并启动急救反应系统,强调胸外按压的早期CRP,快速除颤,有效高级生命支持,综合的心脏骤停后治疗,2010心肺复苏生命链由2005年的四环增加为五环,3,4,Cummins RO(1998)Annals of EM.,5,分 秒 必 争,脑细胞缺氧3-5 分钟便开始死亡,若没有进行基本生命支持术,每分钟生存机会下降7-10%,Cummins RO(1998)Annals of EM,5,心肺脑复苏的历史,1936年前苏联神经外科医生Negovsky提出了复苏的概念，并建立了动物模型，但未得到推广,1956年Zoll研究了电除颤技术用于临床抢救并成功救活了室颤患者,1960年Kouwenhoven心脏按压成功救治患者,口对口人工呼吸、心脏按压称为“心肺复苏”,1985年全美复苏会议提出了“脑复苏”,2000-2005全美心肺复苏指南,2010全美心肺复苏指南（2010.10）国内已开展培训,心肺脑复苏的历史1936年前苏联神经外科医生Negovsky,6,心跳、呼吸骤停的原因,一般疾病均表现为心跳骤停，再呼吸停止,中枢性疾病及窒息除外（脑干损伤、呼吸衰竭、气道梗阻、严重哮喘发作、气胸等）,引起心跳、呼吸骤停的疾病（凡能引起死亡的疾病都可能导致心跳、呼吸骤停）,值得重视的几种常见病：心源性疾病、中枢性疾病、电解质失调、重大创伤等等,心跳、呼吸骤停的原因一般疾病均表现为心跳骤停，再呼吸停止,7,心跳、呼吸骤停的判断,判断心跳停止：,1.颈动脉搏动消失、血压测不到、心音消失、心电监测无波形（电-机分离）,2.判断呼吸停止：,看（无胸廓起伏、无鼻煽动、全身发绀）,听（双肺无呼吸音、无气流声）,感觉（无气流）,2010版本非专业人员不主张使用，专业人员在发现的同时迅速完成,3.中枢神经功能改变：,意识丧失、瞳孔散大、抽搐（大小便失禁）,心跳、呼吸骤停的判断判断心跳停止：,8,缺血、缺氧的细胞耐受情况,心跳、呼吸骤停重要器官缺血、缺氧,脑：,大脑（46分钟）、小脑（1015分 钟、延髓（2025分钟）,心脏：心肌（30分钟）,肾：肾小管细胞（30分钟）,肝：肝细胞（12小时）,肺：时间相对长一些（2小时）,缺血、缺氧的细胞耐受情况心跳、呼吸骤停重要器官缺血、缺氧,9,无氧缺血时脑细胞损伤进程,10秒：脑氧储备耗尽,2030秒：脑电活动消失,4分钟：脑内葡萄糖耗尽、糖无氧代谢停止,5分钟：脑内ATP枯竭、能量代谢完全停止,完全缺氧46分钟：神经元不可逆损伤,救治措施：标准的心肺复苏技术的应用，以达到正常血供的2530%，才能满足重要器官（脑）的能量供应。,无氧缺血时脑细胞损伤进程10秒：脑氧储备耗尽,10,缺血、缺氧时脑细胞损伤机制,能量代谢中止（ATP耗尽）细胞膜表面的钠泵功能障碍无法维持膜电位没有神经冲动产生与传导（丧失神经功能）,无氧代谢产物堆积酸中毒内环境破坏细胞水肿自溶蛋白变性细胞坏死,钙泵功能障碍、氧游离基对组织损伤、再灌注损伤,体内激素水平与活性物质改变（儿茶酚胺、肾上腺素、血管活性肽、腺苷水平的升高）,缺血、缺氧时脑细胞损伤机制能量代谢中止（ATP耗尽）细胞膜,11,体 外 心 脏 按 压,E,xternal,C,ardiac,C,ompression,人 工 呼 吸,E,xpired,A,ir,R,esuscitation,+,心 肺 复 苏 法,(CPR),体 外 心 脏 按 压人 工 呼 吸+心 肺 复 苏 法(,12,基础生命支持呼吸,畅通呼吸道,气道阻塞的原因：舌后坠（成人）、异物（儿童）,开放气道的方式：,仰头举颏法、仰头抬颈法、仰头拉颌法,气道异物的清除：徒手、吸引器、器械,人工呼吸（口对口、口对鼻、面罩等）,基础生命支持呼吸畅通呼吸道,13,呼 吸 气 道 模 型,呼 吸 气 道 模 型,14,仰 头 举,颏,法 正 确 手 法,15,仰 头 举 颏 法 正 确 手 法15,15,E C hand,16,E C hand16,16,基础生命支持循环,体外心脏按压、开胸心脏按压,理论基础：,“心泵”,学说、,“胸泵”,学说,按压要领：,体位（仰卧硬板床或地）；操作者位于一侧（右侧）；按压部位（胸骨中下1/3）；按压深度（不小于5cm）；按压频率（不小于100次/分）；连续不中断；均速；垂直；放松,按压有效判断：可有颈动脉搏动,心前区拳击复律（目击室颤或高度考虑心律失常）,基础生命支持循环体外心脏按压、开胸心脏按压,17,“心泵”学说示意图,“心泵”学说示意图,18,“胸泵”学说示意图,“胸泵”学说示意图,19,将一掌跟置于胸部中央,另一手置于其上,手指互相紧扣,接压胸部,比率为,1,分钟不小于,100,次,深度为,不小于,5 cm,平均按压及放松,可能的话每两分钟转换一次复苏法施救员,按 压 胸 部,Circulation,循 环,将一掌跟置于胸部中央按 压 胸 部Circulation 循,20,按 压 胸 部,垂 直 压 下,双 臂 伸 直,以 髋 关 节作 支 点,Circulation,循 环,按 压 胸 部垂 直 压 下双 臂 伸 直以 髋 关 节作,21,22,完全回弹,!,22完全回弹!,22,高级生命支持高级气道建立与辅助呼吸,高级气道：气管插管、鼻咽通气、喉罩,人工气道的建立：,气管插管,、气管切开（环甲膜穿刺、气管切开）,呼吸支持治疗（气囊辅助呼吸、呼吸机）,单人：按压呼吸比例30：2,双人：呼吸频率810次/分、潮气量500600ml（正常气囊1/3）、通气时间不少于1秒、避免过度通气、保证CO,2,的排出,高级生命支持高级气道建立与辅助呼吸高级气道：气管插管、鼻咽,23,高级生命支持复苏药物,1.肾上腺素（1mg静推，无效可2分钟后重复）,2.血管加压素（40单位稀释后静推）,3.胺碘酮（300mg静推）、利多卡因,给药途径：静脉（外周、中心）、骨内、气道内,与2005比较不主张给阿托品,高级生命支持复苏药物1.肾上腺素（1mg静推，无效可2分钟,24,高级生命支持静脉通道,静脉通道的建立（按压情况下选择,上腔静脉系统血管，,有自主循环可选择下腔静脉系统血管）,外周首选：,肘静脉,深静脉首选：颈内静脉（锁骨下静脉）,液体（晶体、胶体、代血浆、血液等）,药物（多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺等）,高级生命支持静脉通道静脉通道的建立（按压情况下选择上腔静脉,25,高级生命支持电除颤、心外起搏,非同步直流电除颤,部位（一位于右锁骨下胸骨右侧、另一位于心尖下方（左乳头外下方）,能量（双相波200j一次（2005年）,（单相波360j一次，CPR2分钟后检查是否重复）,配合除颤药物（利多卡因、胺碘酮）,条件允许可行体外心脏起搏,起搏器起搏,高级生命支持电除颤、心外起搏非同步直流电除颤,26,27,AED mode of Zoll M Series,27AED mode of Zoll M Series,27,28,除 颤 电 击 片 位 置,28除 颤 电 击 片 位 置,28,心 脏 起 搏 器,大部份位于左锁骨下,建议贴片距离起膊器13cm,如起膊器位于右边,最少必需距离3cm,29,心 脏 起 搏 器大部份位于左锁骨下29,29,长期生命支持,心血管、肺支持,脑支持,肾支持,肝、胃肠支持,防止DIC,控制感染,营养支持,长期生命支持心血管、肺支持,30,心跳骤停原因与病因学治疗,心跳骤停原因与病因学治疗,31,复苏效果的观察,自主心跳自主呼吸生命体征平稳（血压、心率、呼吸、体温）,脑功能复苏：对光反射角膜反射吞咽、咳嗽反射痛觉反射头动肢体运动听觉反应意识恢复,复苏效果的观察自主心跳自主呼吸生命体征平稳（血压、心率、,32,终止复苏指征,1.呼吸、循环有效恢复,2.复苏30分钟以上无心跳恢复（心肌死亡）,3.复苏后发现患者有不治之症（恶性肿瘤、重要脏器（心、肺、脑、肝、肾等）疾病的终未期、恶液质）,4.脑死亡,终止复苏指征1.呼吸、循环有效恢复,33,34,心肺复苏的并发症,肺部穿破（气胸、肺挫伤）,心脏（心包）穿破,伤及肝部,(0.6%in past 20 years),肋骨胸骨折断,(8-89%in past 15 years),胃肠穿破,(9-12%,But it need 150mmHg!),34心肺复苏的并发症肺部穿破（气胸、肺挫伤）,34,具体操作与考核标准,2005国际心肺复苏指南推荐,基础生命支持按AB C D的次序进行,2010版本推荐按C A B D的次序进行,在心源性猝死按D C B A 的次序进行,A：判断意识与畅通呼吸道,B：呼吸支持,C：循环支持,D：除颤,D：室外抢救患者首先判断的有无危险,具体操作与考核标准2005国际心肺复苏指南推荐,35,2010修订后的心肺复苏流程图,无反应,胸外心脏按压（一个周期性30次）,开放气道，检查生命体征,辅助呼吸，通气二次,继续心脏按压，室颤（除颤）,持续CPR30:2，5个周期,关键是要会，并能用和做！,2010修订后的心肺复苏流程图无反应,36,37,成,人,高,级,生,命,支,持,流,程,成,38,A：判断意识与畅通呼吸道 Airway,1.意识判断,2.呼叫,3.复苏体位,4.畅通气道,5.判断呼吸、心跳,A：判断意识与畅通呼吸道 Airway1.意识判断,39,B：呼吸支持 Breathing,1.口对口人工呼吸,2.单人心肺复苏按30：2进行心脏按压与呼吸支持；双人复苏呼吸每分钟68次,3.气管插管（切开）,4.呼吸气囊或呼吸机辅助呼吸支持,B：呼吸支持 Breathing1.口对口人工呼吸,40,C：循环支持 Criculation,1.体外心脏按压（100次/分）,2.心电监护、血压监测,3.药物（肾上腺素、血管加压素、利多卡因）,4.必要时除颤（D）,C：循环支持 Criculation1.体外心脏按压（,41,D：除颤 Defibrillation,1.非同步直流电除颤,2.紧急心脏起搏（体外）,3.心脏起搏器起搏,4.药物改善,D：除颤 Defibrillation1.非同步直流电,42,脑复苏,1.保证脑灌注,2.降颅压（脱水）,3.低温保护脑组织（止动、镇静、防惊厥）,4.高压氧,5.改善脑细胞代谢药物,6.保护脑细胞药物,7.改善微循环,脑复苏1.保证脑灌注,43,脑复苏治疗时间轴,尽早CPR,尽早ACLS,event,ROSC,止动、镇静,激素、肝素、血液稀释,甘露醇、低温、Ca拮抗,提高MAP 130 BV正上限,充分恢复自主循环,2-3hr,稳定循环氧输送微循环,停止过度通气、过度氧,降低BP、BV正常低限,12-24hr,MODS,存活,脑复苏全在早期,10小时后无意义,目前问题,1）复苏率低,2）早期脑复苏意识差,想到已经晚了,脑复苏治疗时间轴尽早CPR尽早ACLSeventROSC止动,44,复苏后治疗,进一步生命支持治疗,器官功能支持治疗,营养支持治疗,病原学查找与治疗,客观评估恢复与预后,康复治疗与服务,复苏后治疗进一步生命支持治疗,45,几种特殊情况的复苏,1.各种原因心律失常,2.窒息,3.触电,4.溺水,5.中毒,6.严重创伤与失血,几种特殊情况的复苏1.各种原因心律失常,46,参考文献：,1.徐鑫荣医疗机构医务人员三基训练指南-急诊科东南大学出版社2005.6（1）：p338342,2.叶任高、陆再英内科学人民卫生出版社2004.2（6）：P226233,3.刘大为危重病医学中国协和医科大学出版社2005.5（1）：p550,4.宋维,心肺复苏评估