Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,*,血液透析中心静脉导管的使用和维护,血液透析中心静脉导管的使用和维护,1,血管通路的发展历史,1960年-动静脉外瘘,1962年-自体动静脉内瘘,1963年-锁骨下静脉插管,1965年-颈内静脉插管,1978年-移植血管（聚四氟乙烯）,1988年-皮下隧道带涤纶套的留置导管,血管通路的发展历史1960年-动静脉外瘘,2,血管通路的分类,临时性血管通路：直接动静脉穿刺、动静脉外瘘、经皮中心静脉插管,永久性血管通路：自体动静脉内瘘、移植血管内瘘,半永久性血管通路：带Cuff的中心静脉插管,血管通路的分类临时性血管通路：直接动静脉穿刺、动静脉外瘘、经,3,中心静脉导管是各种血液净化治疗的血管通路之一，主要包括单腔、双腔、三腔导管，目前双腔导管最常用，导管置入的部位有颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉。,中心静脉导管是各种血液净化治疗的血管通路之一，主要包括单腔、,4,中心静脉临时导管中心静脉长期导管,中心静脉临时导管中心静脉长期导管,5,中心静脉临时导管,中心静脉临时导管置管术适应症：,1.有透析指征的急性肾损伤（急性肾衰竭）,2.急性药物或毒物中毒需要急诊血液净化治疗的患者,3.有可逆因素的慢性肾衰竭基础上的急性加重,4.内瘘成熟前需要透析的患者,5.内瘘栓塞或感染需临时通路过度,6.腹膜透析、肾移植患者因病情需要的临时血液透析,7.其他因素需临时血液净化治疗,中心静脉临时导管中心静脉临时导管置管术适应症：,6,中心静脉临时导管,中心静脉临时导管置管术禁忌症,无绝对禁忌症，相对禁忌症为：,1.广泛腔静脉系统血栓形成,2.穿刺局部有感染,3.凝血功能障碍,4.患者不合作,选自血液净化标准操作规程,中心静脉临时导管中心静脉临时导管置管术禁忌症,7,中心静脉长期导管,中心静脉长期导管置管术适应症：,1.肢体血管条件差，无法建立自体动静脉内瘘的患者,2.心功能较差不能耐受动静脉内瘘分流的患者,3.部分腹膜透析患者，因各种原因需暂停腹膜透析或短期可以肾移植，用血液透析过度，可选择长期导管作为血管通路,4.病情较重，或合并有其他系统的严重疾患，预期生命有限的患者,中心静脉长期导管中心静脉长期导管置管术适应症：,8,中心静脉长期导管,中心静脉长期导管置管术禁忌症,无绝对禁忌症：,1.手术置管部位的皮肤或软组织存在破损、感染、血肿、肿瘤,2.患者不能配合，不能平卧,3.患者有严重出血倾向,4患者存在颈内静脉解剖,5.既往在预定插管血管有血栓形成史、外伤或血管外科手术史,中心静脉长期导管中心静脉长期导管置管术禁忌症,9,插管部位,中心静脉临时导管置管术置管部位,右侧颈内静脉,股静脉,中心静脉长期导管置管术置管部位,首选右侧颈内静脉,其他部位：左侧颈内静脉、颈外静脉,选自血液净化标准操作规程,插管部位中心静脉临时导管置管术置管部位,10,中心静脉留置导管连接,1.准备碘伏消毒消毒棉签和医用垃圾带,协助患者戴 口罩,2.打开静脉导管外层敷料,3.患者头偏向对侧，将无菌治疗巾垫于静脉导管下,4.取下静脉导管内层敷料，将导管放于无菌治疗巾上,5.分别消毒导管和导管夹子，放于无菌治疗巾上,6.先检查导管夹子处于夹闭状态，再取下导管肝素帽,中心静脉留置导管连接1.准备碘伏消毒消毒棉签和医用垃圾带,协,11,中心静脉留置导管连接,7.分别消毒导管接头,8.使用5ml注射器回抽导管内封管肝素，回抽血量为动、静脉管各2ml-4ml左右，推注在纱布上检查是否有凝血块，然后使用20ml空针抽吸两侧官腔，观察血流情况，如果导管回抽血流不畅时，认真查找原因，严禁使用注射器推注管腔。,9.根据医嘱从导管静脉端推注首剂肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注射），连接体外循环,10.医疗污物放于医疗垃圾桶内,选自血液净化标准操作规程,中心静脉留置导管连接7.分别消毒导管接头,12,注意事项,严格无菌操作,注意消毒范围,双消毒,减少导管管口暴露时间,注意事项严格无菌操作,13,肝素封管法-,肝素封管三步法,第一步：用5ml注射器抽出管腔内原有肝素并弃掉（连同注射器）,第二步：用10ml注射器将生理盐水各23ml注入动静脉管腔内,第三步：,根据管腔容量用5ml注射器缓慢注入肝素或肝素盐水,动静脉夹子一旦夹闭，请勿打开,肝素封管法-肝素封管三步法第一步：用5ml注射器抽出管腔,14,注意事项,具体容量应注意所用导管动静脉端管壁表面的标记，为是肝素充满整个管腔，建议实际封管剂量比标记容量多0.10.2ml,用脉冲注入式方法，先夹闭夹子，后停止注入，保持管腔呈正压状态，避免血液反流至管腔中形成凝血块,注意事项具体容量应注意所用导管动静脉端管壁表面的标记，为是肝,15,导管溶栓,原则,严格执行医嘱，签定知情同意书,严格无菌操作，确保安全,严禁向导管内推注液体，避免血栓脱落导致栓塞,尿激酶应现配现用，导管内用量准确,导管溶栓原则,16,导管溶栓,确认导管不通：打开肝素小帽，抽吸不畅或完全不能抽出，经反复调整导管位置无效；明确抽吸出凝血块。,将导管内残存液体抽出，严禁向导管内推注液体。,导管溶栓确认导管不通：打开肝素小帽，抽吸不畅或完全不能抽出，,17,导管感染,根据管腔内容量，注入等体积尿激酶（每1ml生理盐水含尿激酶500010000单位）；等待30分钟后回抽；若仍欠通畅可重复上述操作,溶栓前，做好抢救准备，严密观察病人生命体征，有无胸闷憋气呼吸困难等临床表现。,导管感染根据管腔内容量，注入等体积尿激酶（每1ml生理盐水含,18,导管溶栓,DOQI溶栓治疗的建议：,尿激酶5000U/ml注入导管，钳夹保留5min，每隔5min抽吸回血一次，持续约30分钟。,导管溶栓DOQI溶栓治疗的建议：,19,中心静脉留置导管的护理,股静脉插管患者卧床时床头角度小于40,应注意保持导管翼缝合线不松动或脱落，必要时重新缝合，以防导管脱落，若发现导管有部分脱出，应原位缝合固定好,每次透析时都要观察导管出口处有无红肿、渗出等，若有上述情况及时做相应处理,避免重复使用肝素帽，建议使用一次性肝素帽,血透操作人员戴口罩及清洁手套,中心静脉留置导管的护理股静脉插管患者卧床时床头角度小于40,20,中心静脉留置导管的护理,导管皮肤出口处每周换药23次，碘伏棉签消毒后透明敷料或伤口敷料覆盖，局部禁止涂抹其他药物,透析过程中，用无菌治疗巾覆盖导管与管路连接处，以防感染,尽量避免使用留置导管输血、输液或取血,导管动静脉夹子夹闭前调整好位置，一旦夹闭，勿轻易打开,及时治疗鼻腔或其他部位致病菌感染,注意身体卫生，指导患者擦洗及淋浴的正确方法,中心静脉留置导管的护理导管皮肤出口处每周换药23次，碘伏棉,21,并发症的处理,血流量不足,渗血及血肿,感染,血栓,脱落,并发症的处理血流量不足,22,并发症的处理-,血流量不足,原因：留置导管位置不良、管腔贴壁,处理：放置中心静脉导管后拍胸片，检查留置导管的位置，必要时采用超声引导穿刺,贴壁现象处理：改变患者体位，指导患者轻咳；关闭透析机血泵；将导管旋转180度；开启血泵，缓慢提高流速；必要时将动静脉管路反接。,并发症的处理-血流量不足原因：留置导管位置不良、管腔贴壁,23,并发症的处理-,渗血及血肿,原因：穿刺中伤及动脉系统或损伤小血管、皮肤松驰插管处渗血,处理：对于血肿直接压迫，压迫时间取决于患者的凝血功能，最好当天不透析并注意抗凝剂的使用。,对于渗血局部可敷云南白药或加压止血。,并发症的处理-渗血及血肿原因：穿刺中伤及动脉系统或损伤小,24,并发症的处理-,血栓,留置导管血栓形成,处理：规范的封管和溶栓的方法,并发症的处理-血栓留置导管血栓形成,25,并发症的处理-,脱落,颈内静脉留置导管过程中常见的并发症,更换导管敷料时，必须动作轻柔，并观察导管固定缝线是否断开或切开皮肤，如果断开应报告医生立即固定。同时嘱患者避免在局部进行大幅度动作,加强宣教工作，使其了解置管的重要性，尽量减少颈部或腹股沟活动范围，以防脱落，一旦发生脱落，应立即拔管，采用压迫止血法止血，绝不能将导管送回血管内,并发症的处理-脱落颈内静脉留置导管过程中常见的并发症,26,并发症的处理-,感染,感染是血透患者最主要和最常见的并发症之一，同时也是透析患者仅次于心血管并发症的第二位死因，死亡率为15%38%。导管感染发生率高低与护理质量密切相关。,并发症的处理-感染 感染是血透患者最主要和最常见的,27,并发症的处理-,感染,根据感染的部位分为,出口感染,皮下隧道感染,菌血症,全身感染,并发症的处理-感染根据感染的部位分为,28,并发症的处理-,感染,主要危险因素,糖尿病,外周血管动脉粥样硬化,有菌血症史者,鼻腔携带金葡菌,置管时间长,使用尿激酶溶栓,出口处感染,其他危险因素包括：,老年女性,低白蛋白血症,血清铁蛋白升高,HCV 感染,并发症的处理-感染主要危险因素其他危险因素包括：,29,并发症的处理-,感染,导管感染的预防措施,置管前严格消毒皮肤,采用带涤纶套的硅管,采用涂有抗生素的导管,每次更换敷料时在导管出口处涂抗菌软膏,用干纱布作敷料,限制非硅胶管的留置时间(2 周）,导管使用时严格遵循无菌操作,鼻部携带金葡菌的清除,透析结束后使用抗菌素封管,并发症的处理-感染导管感染的预防措施,30,并发症的处理-,感染,每次透析时检查导管出口和皮下埋置盒穿刺点皮肤有无感染，有经验的医务人员检查确认无感染后再连接导管。,每次透析需要更换敷料，使用透气纱布和透明的胶带。,使用无菌操作技术包括工作人员和患者带口罩。,导管的每次接卸和包扎护士带手套。,并发症的处理-感染每次透析时检查导管出口和皮下埋置盒穿刺,31,THANK YOU FOR YOUR ATTENTION,THANK YOU FOR YOUR ATTENTION,32,