单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/8/27,#,围术期多模式镇痛,王欣薇,1,围术期多模式镇痛1,疼痛的定义及分类,疼痛及镇痛的发生机制,术后疼痛对患者的影响,患者对疼痛治疗的要求,多模式镇痛,2,疼痛的定义及分类2,一、定义,世界卫生组织对,疼痛的定义,为：疼痛是组织损伤或者潜在的损伤所引起的不愉快的感觉和情绪体验,疼痛的,主观性,：只有,患者,才知道疼痛的程度和频率,3,一、定义世界卫生组织对疼痛的定义为：疼痛是组织损伤或者潜,疼痛的分类,慢性疼痛：疼痛超过,3,个月，称为慢性疼痛,急性疼痛：疼痛少于,3,个月，并与疼痛强度 无关,突发性疼痛：指疼痛刺激突然增强导致原有镇痛方案失效，是原有镇痛效果极限上的短暂疼痛,4,疼痛的分类慢性疼痛：疼痛超过3个月，称为慢性疼痛4,二、疼痛发生机制,疼痛形成的神经传导基本过程可分为,4,个环节：,1.,伤害感受器的痛觉传感,2.,一级传入纤维、脊髓背角、脊髓丘 脑 束等上行束的痛觉传递,3.,皮层和边缘系统的痛觉整合,4.,下行控制和神经介质的痛觉调控,理论上，阻断任何环节都可使疼痛缓解。,5,二、疼痛发生机制疼痛形成的神经传导基本过程可分为4个环节：5,镇痛发生机制,激动阿片受体,增强内源性抗痛系统功能,阻断疼痛传导、解除疼痛、缓解伴发情绪反应,抗痛系统：脑吗啡肽神经元,释放,脑啡肽,+,阿片 受体 调控疼痛,6,镇痛发生机制激动阿片受体增强内源性抗痛系统功能阻断疼痛传导、,三、术后疼痛对患者的影响,术后疼痛,内分泌系统,水和电解质紊乱,水钠储溜,心功能,交感神经兴奋性增强,增加心肌耗氧量,肺功能,肺不张、肺炎,凝血功能,促血栓形成,深静脉血栓、肺动脉血栓,胃肠道影响,恶心呕吐、梗阻性肠麻痹,外周和中枢敏化,慢性疼痛,7,三、术后疼痛对患者的影响术后疼痛内分泌系统水和电解质紊乱水钠,四、患者对疼痛治疗的要求,8,四、患者对疼痛治疗的要求8,外科择期手术患者中：,75.5%,患者担心术后疼痛,92%,患者迫切需要术后镇痛,80%,患者认为术后镇痛不足,50%,患者术后,72h,仍感觉疼痛不止,48%,患者对使用吗啡镇痛泵有疑虑,9,外科择期手术患者中：9,五、多模式镇痛,多模式镇痛是指联合应用不同作用机制的镇痛药物或（和）多种镇痛方法镇痛,其目的：通过每种药物的剂量减小，副作用相对降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的,效应,/,副作用,比值，减弱疼痛对内分泌，呼吸循环及神经系统的影响，维持内环境稳定，减少副作用。,围手术期镇痛不仅仅是术后镇痛！,10,五、多模式镇痛多模式镇痛是指联合应用不同作用机制的镇痛药物或,VAS,疼痛评分,0,分,-10,分,0,分,:,无痛,;,3,分以下,:,有轻微的疼 痛,患者能忍受,;,4,分一,6,分,:,患者疼痛并 影响睡眠,尚能忍受,;,7,分一,10,分,:,患者 有渐强烈的疼痛,疼痛难忍,.,11,VAS疼痛评分0分-10分11,传统镇痛,传统术后镇痛观念是指按需给药，即不能耐受时给药,单一用药,缺点：,1.,镇痛药物的依赖,2.,不良反应的影响,3.,按需给药一般需要较长时间才能实施,4.,政府机构对阿片类镇痛药的管制,5.,占用医护人员更多时间,12,传统镇痛传统术后镇痛观念是指按需给药，即不能耐受时给药12,多模式镇痛原则,镇痛机制互补（作用在镇痛相关不同受体或不同部位）,镇痛作用相加或协同,副作用不相加或者减少,不同时使用两种或以上非甾体类消炎药,不同时使用作用时间和机制重叠的阿片类药物,13,多模式镇痛原则镇痛机制互补（作用在镇痛相关不同受体或不同部位,疼痛处理流程,评估疼痛,包括诊断、病史、药物史、体格检查和相关辅助检查结果、疼痛评分,原则,1,、参考因素：手术类型及预期术后疼痛程度，并综合考虑各种治疗的利益风险,2,、及早开始镇痛，个体化镇痛，多模式镇痛,术前准备,1,、药物调整，避免突然撤药,2,、降低术前疼痛和焦虑的治疗,3,、作为多模式镇痛的其一：术前镇痛,4,、患者及家属的教育,围手术镇痛：评估风险，可选择硬膜外或口服阿片类药物、患者自控镇痛或者区域阻滞镇痛,多模式镇痛；,1,、用药多途径,2,、药物选择多模式,3,、个体化镇痛,关注特殊人群：老年人、儿童、疾病晚期、认知交流障碍者,再次评估疼痛、镇痛效果及不良反应，调整镇痛方案,14,疼痛处理流程评估疼痛原则术前准备围手术镇痛：评估风险，可选择,15,15,多模式镇痛,镇痛方式的联合应用,局部麻醉药切口浸润（区域阻滞或神经干阻滞）与全身性镇痛药（,NSAIDs,或曲马多或阿片类药物）联合使用,16,多模式镇痛镇痛方式的联合应用16,术前镇痛,预防疼痛,保持术后患者本人的无痛或者轻微疼痛 状态,提前给予药物提高疼痛阈值，如塞来昔布,术中镇痛,：局部浸润,17,术前镇痛 预防疼痛17,术后镇痛,阿片类药物：吗啡、曲马多、舒芬太尼、喷他佐辛、地佐辛,非选择性,NSAIDs,：布洛芬，氟比洛芬酯、氯诺昔康,选择性,NSAIDs,：特耐，塞来昔布,18,术后镇痛阿片类药物：吗啡、曲马多、舒芬太尼、喷他佐辛、地,阿片类药物,镇静作用强，无封顶效应,不良反应多：,1,、恶心、呕吐、便秘等胃肠道反应,2,、呼吸抑制，过度镇静，嗜睡,3,、长期使用，药物耐受性及成瘾性,19,阿片类药物镇静作用强，无封顶效应19,选择性,NSAIDs,抑制花生四烯酸环氧化酶,对血小板功能无影响,消化道安全性显著优于非选择性,NSAIDs,无阿片类药物不良反应,围手术期使用不会增加心血管及肾脏不良反应的风险,20,选择性NSAIDs抑制花生四烯酸环氧化酶对血小板功能无影响,镇痛理念更新,痛时镇痛 超前镇痛,按需镇痛 按时镇痛,少量麻药 足量足程,单一用药 联合用药,单一镇痛 多模镇痛,群体镇痛 个体方案,21,镇痛理念更新痛时镇痛 超前镇痛21,常用的围术期镇痛方案,术前：,23,天，塞来昔布,200mg,，,Bid,术中：常规镇痛，切皮前，切口利多卡因局部浸润或特耐,40mg,静脉滴入,术后：手术结束前,30,分钟肌注喷他佐辛,30,。,PCA,自控给药（采用喷他佐辛,90+,止吐药,+,舒芬太尼,0.1mg+,生理盐水至,200ml,，持续输注量,3 ml,，追加剂量,5 ml;PCA,锁定时间为,20min,）,不用镇痛泵的患者：特耐,40mg,，,Bid,，静注三天，塞来昔布贯绪疗法,200mg,，,Bid,，,714,天,22,常用的围术期镇痛方案术前：23天，塞来昔布200mg，Bi,23,23,舒芬太尼、瑞芬太尼：,u,阿片受体，,地佐辛：,K,受体激动剂，,U,受体拮抗剂,24,舒芬太尼、瑞芬太尼：u阿片受体，24,