单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,糖尿病机理专题知识讲座,糖尿病机理专题知识讲座,第1页,病理生理学机制演变从“,三重奏,”到“,恶兆八重奏,”,糖尿病机理专题知识讲座,第2页,T2DM,病理生理机制最初为,肝糖生成增加,肌肉葡萄糖摄取降低引发胰岛素抵抗,胰岛,细胞功效受损,DeFronzo,教授认为除了这三个方面外,还有更多组织器官参加了糖尿病病理生理过程,三重奏,糖尿病机理专题知识讲座,第3页,不协调四重奏,脂代谢紊乱,脂肪组织也存在胰岛素抵抗，使脂肪细胞脂解作用增强，,游离脂肪酸（,FFA,）,释放入血,增多，成为,T2DM,第,4,种病理生理机制,FFA,增加在,2,型糖尿病发病机制中居于关键地位,它能够引发,细胞胰岛素分泌缺点,增加肝糖输出,降低肌肉组织对葡萄糖摄取,糖尿病机理专题知识讲座,第4页,精粹五重奏,肠促胰素（,GLP-1,）作用减弱,肠促胰岛素效应减弱,IGT,及,T2DM,患者餐后,GLP-1,分泌降低,糖依赖性胰岛素释放肽,(GIP),水平升高,使得,GLP-1,类似物应运而生,糖尿病机理专题知识讲座,第5页,尖锐参差六重奏,割裂七重奏,胰岛,细胞分泌胰高血糖素增多,2,型糖尿病患者基础胰高血糖素水平增高,会造成基础肝糖输出增加,肾小管对葡萄糖重吸收增加,肾小管对葡萄糖重吸收与钠依赖性葡萄糖转运蛋白,2(SGLT2),相关,而,2,型糖尿病患者,SGLT2,增加,葡萄糖重吸收增加,糖尿病机理专题知识讲座,第6页,中枢神经递质功效障碍,下丘脑对血糖调控紊乱,下丘脑在调整能量摄入和饮食行为中发挥着主要作用。研究显示,与身材较瘦人比较,肥胖者摄入葡萄糖后下丘脑室旁核和腹正中核抑制显著减弱,而且到达最大抑制时间显著延迟。,糖尿病机理专题知识讲座,第7页,DeFronzo,教授将全部这些影响,2,型糖尿病高血糖形成原因称为糖尿病生理病理,“恶兆八重奏”,“八重奏”深入揭示了,2,型糖尿病病理生理复杂性,为临床用药带来了新思索,糖尿病机理专题知识讲座,第8页,T2DM,治疗现实状况,血糖控制不理想,T2DM,以胰岛素抵抗及,细胞功效缺点为特征,其自然病程为糖耐量正常、糖耐量受损,(IGT),和,(,或,),空腹血糖受损,(IFG),、糖尿病,最终造成各种并发症。,细胞功效在病程中逐步衰退,但初始衰退远早于预期。有研究发觉,处于,IGT,阶段患者,细胞功效丧失已高达,80%,。,糖尿病机理专题知识讲座,第9页,T2DM,治疗现实状况,血糖控制不理想,盖德,(Gaede),等研究发觉,仅有,15%,患者到达糖化血红蛋白,(HbA1c)6.5%,控制目标,UKPDS,研究,随访,6,年后发觉,现有治疗,(,包含胰岛素、格列本脲、二甲双胍等单药治疗,),未能改变,T2DM,自然病程,年发表在,新英格兰医学杂志,上,ADOPT,研究显示,罗格列酮,、,二甲双胍,和,格列本脲,单药治疗,5,年累计失败率分别为,15%,、,21%,和,34%,现行,T2DM,治疗策略对血糖控制总体效果不理想。,糖尿病机理专题知识讲座,第10页,T2DM,自然病程及现行治疗方案,糖尿病机理专题知识讲座,第11页,T2DM,血,糖控制不理想原因,现行方案保守,遵照“阶梯式”标准,血糖长久控制不佳,当患者不得不使用胰岛素治疗时,细胞功效已严重衰退,未实现个体化治疗,处方降糖药保守，缺乏可阻断,细胞功效衰竭新药,胰岛素作为治疗最终伎俩,忽略早期胰岛素治疗可使患者尽快到达良好血糖控制,消除葡萄糖毒性作用,个别恢复早时相胰岛素分泌,保护胰岛,细胞功效,并延缓并发症发生。,糖尿病机理专题知识讲座,第12页,T2DM,治疗应该遵照标准,基于,T2DM,生理病理“八重奏”,DeFronzo,教授认为,需用各种药品联合纠正,T2DM,各种病理生理缺点,对,T2DM,治疗应该基于已知病因,而不只是简单降低,HbA1c,必须在,T2DM,自然病程早期给予干预,阻止,细胞功效衰竭,糖尿病机理专题知识讲座,第13页,T2DM,治疗新模式,糖尿病机理专题知识讲座,第14页,基于病理生理机制治疗模式：,生活方式干预,+,二甲双胍,+,吡格列酮,+GLP-1,类似物,二甲双胍和吡格列酮都有心血管保护作用，,GLP-1,类似物和吡格列酮能够保护,细胞功效，二甲双胍和,GLP-1,类似物则能够抵消,TZD,引发体重增加,二甲双胍和吡格列酮是胰岛素增敏剂，不担心发生低血糖等不良反应,3,药联合能够充分发挥益处，有望,HbA1c6.0%,糖尿病机理专题知识讲座,第15页,促进胰岛素分泌,磺脲类，格列奈类,双胍类，胰岛素,噻唑烷二酮类,增加肌肉,葡萄糖摄取和代谢,双胍类,延缓碳水化合物吸收,糖苷酶抑制剂,双胍类，胰岛素,噻唑烷二酮类,抑制肝糖产生和输出,降糖,增加脂肪合成,和葡萄糖代谢,降糖药不一样基础：作用机制不一样,糖尿病机理专题知识讲座,第16页,GLP-1,在人体中效用,:,肠促胰素调整血糖作用机制,糖尿病机理专题知识讲座,第17页,心肌梗死,全因死亡,P=0.010,P=0.044,P=0.011,Lancet 1998;352:854-865.,二甲双胍有大血管收益，而磺脲类,/,胰岛素无,UKPDS,研究：,糖尿病机理专题知识讲座,第18页,2,型糖尿病防治新策略,糖尿病机理专题知识讲座,第19页,SELECT,高质量降糖六大关键点,平稳,S,mooth,早期,E,arly,长久,L,ong-term,有效,E,ffective,联合,C,ombination,降低总危险,T,otal Risk Reduction,糖尿病机理专题知识讲座,第20页,平稳控制血糖,S,mooth,降低高血糖,防止低血糖,减轻血糖波动,糖尿病机理专题知识讲座,第21页,低血糖是血糖达标最大障碍,发生,1,次或,1,次以上严重低血糖,患者百分比（,%,）,5,4,3,2,1,0,0,3,6,9,12,15,随机化后时间（年）,强化组,常规组,研究,期间,HbA,1C,水平,(%),100,80,60,40,20,0,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,低血糖发作次数,/100,病人年,强化组,常规组,UKPDS(2,型糖尿病,),DCCT(1,型糖尿病,),1.DCCT Research Group.Diabetes 1997;46:271-286.,2.UKPDS Group(33).Lancet 1998;352:837-853.,糖尿病机理专题知识讲座,第22页,低血糖使全因死亡率增加,以色列,14670,例冠心病患者,8,年死亡率随访研究,Fisman EZ,et al.European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation,1:135143.,*,*,*,*,*,P0.02,*,P0.0001,糖尿病机理专题知识讲座,第23页,低血糖患者心脏缺血事件显著增加,美国,19,例,72,小时血糖检测研究,Desouza C,et al.Diabetes Care 26:14851489,.,*,P,0.01,与高血糖和血糖正常期间事件数相比,全部事件,胸痛,/,心梗,心电图异常,发生事件数,N/A,低血糖,无快速波动,正常血糖,高血糖,*,*,糖尿病机理专题知识讲座,第24页,降糖药品与低血糖,抗高血糖药：,双胍类：二甲双胍,单独应用不引发低血糖,噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮,-,糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜唐苹,）,降血糖药：,磺脲类,可能引发低血糖,苯甲酸衍生物：瑞格列奈,D-,苯丙氨酸衍生物：那格列奈,胰岛素,糖尿病机理专题知识讲座,第25页,早期控制血糖,E,arly,消除胰岛糖毒性,降低微血管并发症,糖尿病机理专题知识讲座,第26页,UKPDS 30,年研究新结果公布,再次指导,:,VOL359 NO,Sep,早期严格血糖控制 全方面改进预后,糖尿病机理专题知识讲座,第27页,UKPDS,结束后随访结果,HbA1c,改变,UKPDS resultspresented,Mean(95%CI),磺脲类,/,胰岛素,vs.,常规治疗,A,B,Rury R.Holman et al,N Engl J Med.;359(15):1618-20,糖尿病机理专题知识讲座,第28页,早期血糖控制所带来延续效应,(,Legacy Effect,),强化治疗,(,磺脲类,/,胰岛素,),显著降低大血管微血管事件,综合终点 1997,任何与糖尿病相关终点,RRR:,12%,9%,P:,0.029,0.040,微血管疾病,RRR:,25%,24%,P:,0.0099,0.001,心梗,RRR:,16%,15%,P:,0.052,0.014,全因死亡,RRR:,6%,13%,P:,0.44,0.007,1 Rury R.Holman et al,N Engl J Med.;359(15):1618-20,糖尿病机理专题知识讲座,第29页,对于,新诊疗,2,型糖尿病患者,，接收药品进行,强化治疗,患者,不但,还,能够降低,微血管,并发症风险,而且,也能降低长久大血管事件及死亡风险。,提醒应及早进行降糖治疗。,UKPDS,研究,30,年结果带来临床启示,糖尿病机理专题知识讲座,第30页,长久控制血糖,L,ong-term,改进代谢记忆效应,纠正血管毒性作用,糖尿病机理专题知识讲座,第31页,VADT,研究：心血管事件发生风险比随病程延长显著增高,VADT,研究中强化组糖尿病病程与心血管事件风险比关系,糖尿病机理专题知识讲座,第32页,Steno-2,研究,:13,年结果,全因死亡率,46%,心血管死亡,57%,心血管事件,59%,N Engl J Med,358:580-91,包含降压，降脂，降糖,多原因干预治疗策略,糖尿病机理专题知识讲座,第33页,有效,降低血管并发症，降低医疗费用，提升患者依从性,联合,克服血糖控制障碍，保护胰岛,细胞功效,降低总危险,规范治疗，各项达标,糖尿病机理专题知识讲座,第34页,中国,2,型糖尿病控制目标（中国指南）,指,标,目标值,血糖（,mmol/L,）,空腹,4.4,6.1,非空腹,4.4,8.0,HbA,（,%,）,6.5,血压（,mmHg,）,130/80,TC,（,mmol/L,）,1.0,TG,（,mmol/L,）,1.7,LDL-C,（,mmol/L,）,2.5,尿白蛋白,/,肌酐比值,(mg/mmol),男,女,2.5,（,22mg/g,）,3.5,（,31mg/g,）,尿白蛋白排泄率,6.5%,BMI6.5%,3,个月后,HbA1c6.5%,BMI24,中国,2,型糖尿病防治指南,-,治疗流程,注：患者依从性差时推荐用一天一次磺脲类药品,糖尿病机理专题知识讲座,第37页,2,型糖尿病防治策略,一个中心,：,细胞保护最主要,两个基础点,：,防止低血糖，防止不良代谢效应,及早控制血管病变危险原因,糖尿病机理专题知识讲座,第38页,治疗方案,“,一刀切,”,是危险,有效方案需要全方面考虑原因,年纪,体型,血糖水平及特点,并发症,合并症,依从性,糖尿病机理专题知识讲座,第39页,