单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,Page,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,术后早期经口进食,在结直肠癌快速康复外科的应用,肠外营养与肠内营养发展趋势,虽然肠外营养（PN）在疾病的治疗过程中发挥过重要作用，但随着基础实验和临床研究的不断深入及循证（证据）医学系统评价的影响，肠内营养（EN）在临床营养中的特点越来越明显。,只要肠道有功能，EN就优于PN。只要肠道有功能，就该充分利用。,-黄家驷外科学 第七版,为什么这么说呢？,与PN相比，EN有助于肠屏障结构和功能的维持、有助于减少肝功能损害及感染有关并发症的发生、能直接提供谷氨酰胺等条件必需营养素，从而可能会减少肠道细菌和毒素移位的发生、提高临床治疗效果、缩短住院治疗时间并降低营养药品的费用。,-黄家驷外科学 第七版,肠外营养与肠内营养在临床应用的概况,接受EN和PN的病人比例（2000年）,美国 10：1 欧洲 2.5：1 中国 1：20,术后早期肠内营养或经口进食作为快速康复外科的一项重要措施在欧美许多国家广泛应用于临床。而在我国，结直肠术后延迟进食现象普遍存在。,腹部手术后胃肠道功能的恢复时间,研究表明：,腹部手术后,小肠消化吸收功能12小时内可恢复,胃动力在24小时内恢复,结肠功能则在2-3日内恢复。,多项临床研究表明结直肠癌手术后24小时内进食流质逐步过度到普食与传统胃肠功能恢复后再进食相比较具有明显的优势。,广州中山大学附属第一医院胃肠外科杨东杰 何裕隆等针对结直肠癌患者手术后12小时经口进食在快速康复外科的临床应用进行了以下研究。,资 料,首先取得医院伦理委员会的同意和参与研究患者的知情同意。,时间：2008年5月至2009年12月接受限期手术的患者。,样本例数：70例结直肠癌患者分两组。,资 料,入选标准,：年龄18-80岁、ASA1,2级、心功能1,2级、体重指数17.5,27.5kg/m2、术前血清白蛋白30g/L，全麻下手术。,排除标准：,糖尿病、食管裂孔疝、胃食管反流、怀孕、消化道梗阻、困难气道（气管插管困难）以及24小时内服用对胃肠道分泌及排空有影响的药物。,中止标准：,手术时间超过6小时，术中出血超过500ml、术中输血、术后需入住ICU、需行腹会阴联合直肠癌根治、肿瘤不能根治切除等。,方 法,样本随机分配。,早期进食组患者接受下列干预；术后6-12小时开始进食，由流质饮食逐步过渡到普食。,所用方法；安素液（美国雅培公司）配成1Kcal/ml，由每次30,50ml开始，1-2h一次，第二天开始100-200ml/次，2-3小时一次，并根据耐受性少量增加半流，多数患者可在术后3-4天停止静脉补液，完全经口饮食。,方 法,传统进食患者接受以下干预；术后排气后开始进食，由流质逐步过渡到普食。,两组患者都同时接受下列干预措施：,术前两小时口服5%葡萄糖溶液250ml,术前不留置鼻胃管,术中不常规放置腹腔引流管,术后早期拔除各种导管（尿管 深静脉置管等）,术前一天口服庆大霉素，灭滴灵及泻药行肠道准备，不进行机械性灌肠。,方 法,预防性使用抗生素,术中保温、微创手术、减少术中出血,限制术中、术后补液,控制术中、术后血糖12mmol/L以下,术后硬膜外镇痛,术后早期活动,出院标准；,体温正常；可自由活动；胃肠道功能恢复（至少排便一次）；能够耐受经口进食固体食物无需静脉补液；能够通过口服药物满意地控制疼痛；患者愿意并希望回家。,方 法,随访：出院一个月内严密随访。出院两周内每3天进行一次电话随访，两周后每周进行一次电话随访，若患者有任何不适随时与研究人员联系。,进行统计学分析,基 本 资 料,62例患者完成试验。两组患者在性别分布、年龄、术前体重指数和术前血清白蛋白水平等方面差异无统计学意义。,手 术 当 天 指 标,快速康复组患者术前口渴、饥饿发生率较同期传统治疗患者明显降低。,早期进食组与传统进食组患者在手术时间、术中失血、术中补液方面差异无统计学意义。,两组患者在肿瘤TNM分期方面无统计学意义。,术 后 指 标,早期进食组患者在首次排气时间、首次排便时间、首次耐受半流质饮食时间方面均比传统进食组短。,讨 论,腹部手术后肛门排气或排便后开始进食曾被认为是外科信条。术后禁食并胃肠减压被认为可以预防恶心、呕吐、腹胀并有利于吻合口愈合，而术后早期进食被认为可能增加并发症的发生，如肠麻痹时间延长、吻合口裂开、肠梗阻以及肺误吸。,讨 论,术后肠梗阻主要由于交感内脏反射受抑制以及肠道炎症反应的综合作用、随着硬膜外区域阻滞、减少阿片类药物的使用、微创手术以及药物治疗的综合应用，术后肠梗阻可以得到明显减轻。在硬膜外镇痛减轻术后肠梗阻的情况下，经口进食通常可以在术后6小时成功实施，即使在结肠切除吻合的患者。,讨 论,最新一项包含15个随即对照研究1352例患者的系统分析显示，限期开腹结直肠手术后早期经口进食（术后24小时内）是安全的，具有很好的耐受性，临床实施简单，与其他措施联合可缩短术后场麻痹的时间，减少术后住院日。术后早期经口进食可降低分解代谢和并发症发生率，而且可以促进肠道功能恢复，降低肠道菌群的发生。,讨 论,早期进食的患者呕吐及腹胀发生率并未较传统进食组增加，也没有出现吻合口漏，吻合口出血等并发症。相反，早期进食刺激肠道蠕动加快了术后肠功能的恢复，而且早期进食整蛋白营养素还可以对肠道黏膜提供营养，使肠道菌群失调菌群失调发生率明显降低。,结 论,术后12小时内经口进食对于接受快速康复外科其他措施的限期结直肠癌手术患者是安全有效的，在没有增加并发症发生率的前提下，明显加快了术后肠道功能的恢复，显著缩短了术后住院时间。,经 验,术后早期进食应遵循小剂量开始，少量多餐的原则，术后早期以刺激肠蠕动为主要目的，术后第二天开始可明显增加摄入量，逐步提供全量营养；,另一方面要强调早期下床活动，即使不能下床也要鼓励患者积极床上活动。,