,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性咳嗽诊断的进展,一、咳嗽反射的解剖通路,刺激 咽喉、支气管、肺、胸膜的受体，咳嗽感受器 舌咽、迷走N 咳嗽中枢 相应肌群呼吸机、膈肌和气管平滑,肌 呼吸机群收缩运动,以下情况时咳嗽有助于气道的清洁：,1、吸入大量物质；,2、粘膜纤毛去除受损或形成过多的分泌物；,3、产生大量异常物质，如水肿液、脓液。,二、咳嗽的病理生理,咳嗽作为一种防御机制，主要有二种功能：,1、防止异物进入下呼吸道,2、去除呼吸道的异物和过多的分泌物,一、有效咳嗽的性质,取决于,1、产生高速主流的能力,2、通过气道的速度,3、气流与气道粘液之间的有效接触,二、导致咳嗽无力的因素,1、咳嗽力学的改变 咳嗽无力,呼气肌无力,气道狭窄的动力限制,呼出气流限制,2、粘液流变学的改变,粘液流变性改变,痰液的粘附性,3、粘液纤毛功能改变,粘液粘膜纤毛运动是 维持有效咳嗽至为关键,将分泌物由周边送至中心气道,吸烟抑制纤毛运动,三、增强咳嗽机制,1、呼气肌群训练,2、机械辅助：,用力吸气和声门关闭时，双手紧压上腹部咳嗽呼出峰流的改善范围是14100%,缺点：胸肋硬化,腹内插管,刚进行腹部手术的患者耐受性差,3、腹肌的电刺激,机制：增强呼出气流 使内肋间肌收缩3540%,4、胸科物理治疗,体位引流虽有效，但是耗时。拍背、震荡等方法对增加咳嗽引流并无特别疗效。,四、咳嗽的并发症,烦躁、衰弱、失眠、生活方式改变；,肌肉疼痛、声嘶、多汗、小便失禁,三、咳嗽的原因,慢性咳嗽定义：,1.咳嗽至少三周,2.咳嗽是现有唯一病症,3.不伴咯血,4.否认咳嗽相关的慢性呼吸系统疾病,5.近期胸部X线检查难以确诊,6.有痰或无痰,根据持续的时间，咳嗽可分为两类：,急性咳嗽，持续少于3周,慢性咳嗽，持续3周以上,急性咳嗽病因,上呼吸道感染,急性支气管炎,急性哮喘,肺炎,肺栓塞,慢性咳嗽病因,慢性支气管炎 肺间质疾病,支气管扩张 吸入性肺炎,支气管肺癌 咽喉部疾病,肺结核,慢性咳嗽：,32%82%为单因素所致,18%62%多因素,其中42%可为3种疾病所致,各年龄段不吸烟的慢性咳嗽患者最常见的原因：,鼻后滴流综合症,哮喘,食管返流性疾病,未服血管紧张素转化酶抑制药的非吸烟者，如胸部X线正常，慢性咳嗽病因几乎由：,鼻后滴流综合症,哮喘,食管返流性疾病,慢性咳嗽的解剖诊断方案的程序,询问病史、查体、摄胸部X线片；,检查肺功能通气、容量、弥散；,激发试验、皮试和IgE定量测定；,监测日夜峰值流速；,耳鼻喉科和咽喉镜检查；,鼻窦X线摄片或CT检查。,按此方案，慢性咳嗽的病因大致为：,哮喘和感染后气道高反响33%,鼻后滴流综合症28%,慢性支气管炎12%,病症性胃食管返流10%,病毒感染后咳嗽25%,其他ACEI所致、精神性10%,四、鼻后滴流综合症PNDS,一、发病率：,普通感冒可被认为是一种鼻后滴流综合症，各种上呼吸道疾病引起鼻后滴流综合症887%,二、临床表现：,咳嗽、感觉有东西滴入喉咙、喉痒、鼻充血和流涕、口咽粘液增多；少数患者无病症，抗组胺治疗无效。咳嗽，每天的痰量超过30ml。,三、诊断：,综合多项标准：病症、体征；X线征象粘膜增厚大于6mm，各鼻窦出现液平暗区；特异性治疗效果,四、鉴别诊断：,季节性过敏性鼻炎,常年性过敏性鼻炎,血管运动性鼻炎,感染后鼻炎,慢性鼻窦炎,五、治疗：,抗组胺药治疗，疗效缓慢,慢性鼻窦炎抗嗜血流感杆菌的抗生素,吸入丙酸倍氯米松滴鼻,防止和过敏源接触,五、支气管哮喘,一、诊断：,1、病症：胸闷、喘息、呼吸困难,6.557%患者咳嗽可为哮喘唯一病症,2、变异性气流受阻,评价气流受阻指标主要是FEV1.0,峰流速仪测定峰呼气流速,可逆性试验阳性 FEV1.0改善15%,3、气道高反响性,气道激发试验阳性,特异性差可见于CF和COPD、30%非哮喘儿童,4、咳嗽变异性哮喘,咳嗽作为哮喘的唯一病症,伴有气道高反响性,5、鉴别诊断,单纯咳嗽：不存在变异性气流受阻,哮喘：气流受阻并且药物可逆,咳嗽变异性哮喘：,慢性咳嗽,气道高反响性,平喘治疗后病症缓解,吸入糖皮质激素不推荐,二、治疗,吸入2受体冲动剂,口服氨茶硷,糖皮质激素,可先口服，随之吸入或单用吸入,六、胃食管反流性疾病,一、定义：,胃酸和有害物质引入食管导致病症和并发症,二、发病机制：,食管下端酸浓度增高,食管运动功能减弱,食管去除酸的功能受损,食管压增加加上括约肌松弛,三、临床表现：,干咳时间很长，平均13-58个月，咳嗽主要发生在白天和站立位，上呼道感染后易复发，进食时阻噎和吞咽困难,四、诊断：,针对性治疗后咳嗽改善,24小时PH值监测是最敏感和特异的实验,24小时动态食管PH值监测的指征：,病史、体检和其他检查难以确诊,对抗反流药物治疗无效,咳嗽病因明确，但相应治疗无效者,五、治疗：,保守治疗：减体重及高蛋白、低脂肪饮食、升高床头和改变生活方式戒烟、戒咖啡,胃动力药,H2受体冲动剂,抗反流手术,七、慢性支气管炎,一、定义、发病率和临床表现,定义：,发病率：占咳嗽患者5%,临床表现：早晨咳嗽,二、诊断：,病史最为重要,咳嗽主要原因：,气道的慢性炎症；,需要去除支气管的大量分泌物。,三治疗：,去除环境刺激，如吸烟,2受体冲动剂和氨茶硷,溴化托品减少痰量和咳嗽,糖皮质激素,四并发症：,呼吸道感染,支气管肺癌,八、支气管扩张,一发病率：占慢性咳嗽4%,二临床表现：,慢性咳嗽、咯痰、干咳少量、咯血,三诊断：,高分辨CT，敏感性60100%，特异性92100%,四治疗：,胸部物理治疗,抗生素治疗,去除气管分泌物,手术治疗,九、慢性咳嗽的治疗,1、针对始发病因,2、初步检查不能确诊,改变生活方式,H,2,阻滞剂,以上无效作24小时食管PH值监测,3、如无食管反流,胸部CT，纤支镜检查,