单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胸腔镜术,后,多,模式镇痛,探讨,胸腔镜术后,1,结论,病例简介,探讨,基本状况,插管条件,手术计划,麻醉知情同意,45,岁,/,男性,167cm/55kg,PMH,：无心肺疾患,无吸烟史，过敏史（,）,活动耐量：,4METS,化验检查：未见明显异常,良好,Mallampati,：,I,级,无活动牙齿及假牙,Allen,实验阴性,拟胸腔镜下行右肺下叶楔形切除术,全身麻醉,椎旁神经阻滞,+,静脉,PCIA,镇痛,病历,管理,病例简介,结论病例简介 探讨基本状况插管条件手术计划麻醉知情同意45岁,2,PAIN,胸部手术术后镇痛,肺不张,肺部,感染,血栓形成,麻痹性肠梗阻,肋间神经损伤,肌肉组织损伤,损伤后修复不良,呼吸功,能锻炼,结论,探讨,病历,管理,病例简介,PAIN胸部手术术后镇痛肺不张肋间神经损伤肌肉组织损伤损伤,3,术前准备,术前,患者于准备间行超声引导下,【,椎旁神经阻滞,】,右胸,4,椎旁注药：,0.3%,罗哌卡因,20ml,+,地塞米松,2.5mg,右胸,6,椎旁注药：,0.3%,罗哌卡因,20ml,+,地塞米松,2.5mg,结论,探讨,病历,管理,病例简介,术前准备术前 患者于准备间行超声引导下【椎旁神经阻滞】结论,4,术中过程,术中,结论,探讨,病历,管理,病例简介,术,中监测,-,常规心电监护（心电、无创血压、脉氧）,-,桡动脉,穿刺置管行有创压监测,-BIS,术中过程术中 结论 探讨 病历管理病例简介术中监测,5,术中过程,术中,结论,探讨,病历,管理,病例简介,诱导插管期,-,依托咪酯,0.5mg/k,g,-,赛,肌宁,0.2mg/kg,-,舒芬太尼,0.3ug/kg,喉镜直视下插入,37#,可视左双腔管,听诊及可视下双腔管对位良好,术中过程术中 结论 探讨 病历管理病例简介诱导插管期,6,术中过程,术中,结论,探讨,病历,管理,病例简介,诱导插管期,-,依托咪酯,0.5mg/kg,-,赛,肌宁,0.2mg/kg,-,舒芬太尼,0.3ug/kg,喉镜直视下插入,37#,可视左双腔管,听诊及可视下双腔管对位良好,麻醉维持期,持续输注,-,丙,泊酚,6mg/kg/h,，,-,瑞芬太尼,0.15ug/kg/min,间断追加肌松剂,术中过程术中 结论 探讨 病历管理病例简介诱导插管期麻,7,术中过程,术中,结论,探讨,病历,管理,病例简介,麻醉维持期,持续输注,-,丙,泊酚,6mg/kg/h,，,-,瑞,芬太尼,1ug/kg/h,间断追加肌松剂,术中生命体征,平稳,血压,波动于,100-140/50-80mmHg,心率,波动于,75-98,次,/,分,之间,手术时间约,1.5h,，单肺通气时间约,1,小时,10,分钟,累计使用,舒芬太尼,25ug,术中过程术中 结论 探讨 病历管理病例简介麻醉维持期术,8,术毕,术毕,结论,探讨,病历,管理,病例简介,予,凯纷,100mg,，托烷司琼,5mg,入壶后连接,PCIA,-PCIA 1,：凯纷,4mg/ml,，,2ml/h,持续输注,-PCIA 2,：羟考酮,0.4mg/ml,，,2.5ml/bolus,，锁定时间,5,分钟,，最大剂量,10ml/h,术毕,20min,于恢复室苏醒,拔管时,-,耐管良好,-MAP,和,HR,平稳,-,无苏醒期躁动,-,无明显呼吸抑制、呼吸遗忘,术毕 术毕结论 探讨 病历管理病例简介 予凯纷100m,9,术后镇痛随访,术后即刻,术后第一天,术后第二天,术后第三天,VAS,评分,0/0,2/3,0/0,0/0,PCA,按动次数,/,2/6,2/6,1/3,镇静评级,1,1,1,1,活动评级,/,2,2,2,皮肤瘙痒,无,无,无,无,恶心呕吐,无,无,无,无,结论,探讨,病历,管理,病例简介,病人满意程度：非常满意,术后镇痛随访术后即刻术后第一天术后第二天术后第三天VAS评分,10,多模式镇痛,结论,探讨,病历管理,病例简介,迄今为止，尚无任何药物能单独有效地制止重度疼痛又无副作用,。,多,模式镇痛是最常见的术后镇痛方式,。,成人手术后疼痛管理专家共识（,2017,）,多模式镇痛结论探讨 病历管理病例简介迄今为止，尚无任何,11,多模式镇痛,结论,探讨,病历管理,病例简介,推荐,区域阻滞,联合,全身,镇痛药,的镇痛方式,多模式镇痛结论探讨 病历管理病例简介推荐区域阻滞联合全,12,多模式镇痛,结论,探讨,病历管理,病例简介,静脉用药,椎旁神经,阻滞,TPBV,上胸段硬膜外阻滞,HTEA,肋间神经,阻滞,intercostal nerve block,局部封闭,woundinfiltration,区域,阻滞,和,局部麻醉,全身镇痛,多模式镇痛结论探讨 病历管理病例简介静脉用药椎旁神经阻,13,比较,-,区域阻滞方案,结论,探讨,病历管理,病例简介,【,观点,1】,在对,血流动力学,影响方面，,椎,旁神经,阻滞（,TPBV,）,较,上胸段,硬膜外阻滞（,HTEA,）更轻微,比较-区域阻滞方案结论探讨 病历管理病例简介【观点1】,14,比较,-,区域阻滞方案,结论,探讨,病历管理,病例简介,【,观点,2】,与,局部,封闭相比，,椎,旁神经,阻滞（,TPBV,）,缓解疼痛效果更佳，有助于减少阿片类药物用量,比较-区域阻滞方案结论探讨 病历管理病例简介【观点2】,15,区域阻滞和局部麻醉,结论,探讨,病历管理,病例简介,椎旁神经,阻滞,TPBV,上,胸段硬膜外阻滞,HTEA,肋间神经,阻滞,intercostal nerve block,局部封闭,woundinfiltration,区域,阻滞,和局部麻醉,椎旁神经,阻滞,TPBV,-,镇痛效果确切,-,对血流动力学影响轻微，不会产生呼吸抑制,-,有助于减少阿片类药物用量,-,降低术后应激反应,区域阻滞和局部麻醉结论探讨 病历管理病例简介椎旁神经阻,16,多模式镇痛,结论,探讨,病历管理,病例简介,静脉用药,全身镇痛,阿片类,NSAIDS,羟考酮,舒芬太尼,曲马多,其他用药,多模式镇痛结论探讨 病历管理病例简介静脉用药全身镇痛阿,17,非甾体抗炎,药,(NSAIDS),结论,探讨,病历管理,病例简介,NSAIDS,非甾体抗炎药抑制环加氧酶减少前列腺素合成，从而达到镇痛,目的,。,胸,科术后采用阿片类联合,NSAIDs,镇痛可降低,60%,的疼痛评分，减少,20%-50%,的阿片类药物用量,。,成人手术后疼痛管理专家共识（,2017,）,非甾体抗炎药(NSAIDS)结论探讨 病历管理病例简介,18,对比,-,羟,考,酮与舒芬太尼,结论,探讨,病历管理,病例简介,两种药物,镇静程度,无差异,但,羟考酮,用于,PCIA,时，恶心呕吐发生率较低,阿片类,对比-羟考酮与舒芬太尼结论探讨 病历管理病例简介两种药,19,对比,-,羟,考,酮与舒芬太尼,结论,探讨,病历管理,病例简介,阿片类,起效迅速，23min，5min达峰,1,作用强而持续，约,3.5h,，尤内脏痛,2,恶心呕吐、呼吸抑制发生,3,组胺释放少，血流动力学稳定,4,不抑制交感神经，,HR,下降,5,不引起咳嗽,6,对比-羟考酮与舒芬太尼结论探讨 病历管理病例简介阿片类,20,结论,结论,探讨,病历管理,病例简介,多,模式,镇痛（,联合区域阻滞和静脉,用药）可以,获得较好的镇痛效果，不良反应,减少,NSAIDS,（凯纷）和,椎旁神经阻滞的使用节约了阿片类镇痛药,羟,考酮比舒芬太尼患者术后恶心呕吐等不良反应发生率降低,1,2,3,结论结论探讨 病历管理病例简介 多模式镇痛（,21,主要参考文献,1,、成人手术后疼痛管理专家共识（,2017,），,2017,12,13,2,、,Postoperative analgesia after pulmonary resection with a focus on video-assisted thoracoscopic surgery,，,Marzia Umaria etc,European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53(2018),3,、,Effect of Oxycodone Combined With Dexmedetomidine for Intravenous Patient Controlled Analgesia After Video-Assisted Thoracoscopic Lobectomy,Xiuqin Wang MD,Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia,Vol 30,No 4(August),2016,4,、,Comparison Between Intraoperative Two-Space Injection Thoracic Paravertebral Block and Wound Infiltration as a Component of Multimodal Analgesia for Postoperative Pain Management After Video-Assisted Thoracoscopic Lobectomy:A Randomized Controlled Trial,Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia Volume 29,Issue 6,December 2015,5,、,Efficacy of ultasound-guided thoracic paravertebral block compared with the epidural analgesia in patients undergoing video-assisted thoracoscopic surgery,kashiwagi Y,Masui,2015 oct;64(10):1010-4,6,、椎旁神经阻滞在胸科手术术后镇痛的应用，王春影 岳子勇，临床肺科杂志，,2017,年,12,月,7,、羟考酮联合帕瑞昔布钠用于胸科手术术后镇痛的临床效果，郭春年，张庆梅，,夏晓琼,，安徽医 药，,2016,May,，,20(,),8,、羟考酮与舒芬太尼用于肺叶切除术患者术后静脉自控镇痛的比较，马玉恒，刘中光，,中华临床医师杂志,(,电子版,)2015,年,06,期,主要参考文献1、成人手术后疼痛管理专家共识（2017），20,22,