Klik for at redigere teksttypografierne i masteren,Andet niveau,Tredje niveau,Fjerde niveau,Femte niveau,Klik for at redigere titeltypografi i masteren,*,*,动脉,血气临床应用,血气分析可以了解机体氧气（,O,2,）和二氧化碳（,CO,2,）代谢及酸碱平衡的状况，是临床上抢救各种危重病人和进行临床监护的重要观察指标之一。,国外于,20,世纪,50,年代末将血气用于临床,.,国外在上世纪,80,年代，血气分析就已经作为临床处理危重、疑难病例的常规检查，目前已经作为所有病人的常规检查,我国于,20,世纪,70,年代开始用于临床，特别是动态血气监测对于判断,危,重病人的呼吸功能和酸碱失衡类型、指导治疗、判断预后有重要作用,SARS,（,2003,）,手足口病（台湾,1998,）,手足口病（安徽阜阳,2008,）,甲型,H1N1,（全球,2009,）,血气分析对于临床诊断、治疗、预后起着重要作用,尤其对急重症患者的抢救和监护更为重要。,简明临床血气分析,救命用的！,血气分析的重要性,ICU,呼吸科,麻醉科,急诊科,心胸外科,新生儿科,产科、消化科、内分泌科,.,血气分析广泛应用于各科领域,什么是血气分析？有什么用？,气体：,pO2,，,pCO2,酸碱度：,pH,电解质：,K,，,Na,，,Cl,，,Ca,代谢物：乳酸,血红蛋白、氧合参数,酸碱平衡,肺功能、肾功能,氧气的吸收、运输、利用,能量代谢情况,动脉血气检测的目的,评估肺泡通气,评估动脉氧供,评估酸碱平衡,动 脉 氧 合,动脉氧合状态,氧气的摄,取,pO2 FO2 Fshunt PCO2,环境气压,氧气的运输,ctO2,ctHb,FO2Hb so2 FCOHb,FMetHb,氧,气的释放,p50,?,?,?,?,?,?,氧摄取,-p,O,2,(a),p,O,2,(a),是评估肺中氧摄取的关键参数,当动脉氧分压变低时,将危及对细胞的氧供,P(A-a)O,2,肺泡,-,动脉,PO,2,差：,P(A-a)O,2,能充分反映氧气从肺进入到血液的情况,P(A-a)O,2,:5-15mmHg,青年到中年人，,FiO,2,=0.21,15-25mmHg,老年人，,FiO,2,=0.21,10-110mmHg,呼吸,100%,氧气的个体,理想肺状态,PAO2=PaO2,PAO2,决定了,PaO2,的上限,P(A-a)O,2,案例,27,岁女性急诊室主诉胸痛，胸片和体格检查均正常，动脉血气结果如下：,初步判断：病毒性胸膜炎可能,治疗：止痛治疗，回家休息,计算,P(A-a)O,2,=27mmHg,说明氧运输缺陷，原因不明,第二天患者因相同主诉返回，肺扫描提示肺栓塞高度可能。,pH,PaCO,2,PaO,2,HCO,3,FIO,2,PB,mmHg,mmol/l,7.45,31,83,21,0.21,747,病例,结论,：,肺泡,-,动脉氧分压差异常提示氧摄取障碍,肺泡,-,动脉氧分压差异常提示肺实质性病变,肺泡,-,动脉氧分压差可以作为肺栓塞的早期诊断线索,如果没有大气压、氧浓度、二氧化碳分压、和肺泡,-,动脉氧分压差的信息无法正确评估动脉氧分压,c,tO,2,氧运输的关键参数,氧含量是评估氧运输能力的关键参数,当,c,tO,2,低时,会危及氧运输到组织细胞,氧含量,c,tO,2,氧含量是与血红蛋白结合的氧与物理溶解的氧的总和,98%,的氧由血红蛋白运输,剩下的,2%,以气体形式溶解在血液中,可用氧电极检测，即氧分压,c,tO,2,=,1.34,s,O,2,c,tHb (1,F,COHb,F,MetHb)+,a,O,2,p,O,2,ctO,2,正常范围,16-22 mL/dL,酸碱平衡,Henderson-Hasselbalch,方程,其中：,pK=,碳酸解离常数的负对数,(6.1),pH=nMol/L,表示的氢离子浓度,(H+),的负对数,a=pCO2,的溶度系数,(0.03mEq/L/mmHg),正常,HCO,3,-,为,24mEq/L,，正常,p,CO,2,为,40mmHg.,正常,HCO,3,-,:,p,CO,2,是,20:1,，那么,pH=7.4,pH=pK+log,HCO,3,-,a,p,CO,2,pH=6.1+log,24,0.03,40,=7.4,酸碱平衡,HCO,3,-,、,PaCO,2,任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿性变化。,原发失衡变化必大于代偿变化,酸碱失衡的代偿性变化有一定限度,代,偿,规,律,原发失衡决定了,pH,值是偏酸抑或偏碱,HCO3-,和,PaCO2,呈相反变化，必有混合型酸碱失衡存在,PaCO2,和,HCO3,明显异常同时伴有,pH,正常，应考虑混合型酸碱失衡存在,结 论,病例一,pH,PaCO,2,PaO,2,HCO,3,Na,K,Cl,BG,mmHg,mmol/l,Mg/dl,7.19,15,102,6,128,5.9,94,324,男性,22,岁，糖尿病伴严重上呼吸道感染,酸碱数据是否一致？,是酸中毒还是碱中毒？,原发失衡是什么？,代偿情况如何？,如果有代谢性酸中毒，是正常,AG,代酸还是高,AG,代酸？,对于高,AG,代酸，是否存在其他酸碱失衡？,如何解释酸碱失衡,？,Step 1,pH,7.0,7.05,7.10,7.15,7.20,7.25,7.30,7.35,7.40,7.45,7.50,7.55,7.60,7.65,H,+,100,89,79,71,63,56,50,45,40,35,32,28,25,22,H+=24 PCO,2,/HCO,3,-,=24 15/6,=60,酸碱数据基本符合,Step 2,是酸中毒还是碱中毒？,pH,7.45,碱中毒,pH,7.35,酸中毒,pH=7.19,7.35,酸中毒,Step 3,原发变化是什么？,原发变化大于代偿变化,原发变化决定了,pH,的变化方向,pH=7.19,酸中毒,PCO2=15 mmHg pH,偏碱,HCO3=6 mmol/l pH,偏酸,原发变化是代谢性酸中毒,Step 4,代偿情况如何？,酸碱失衡类型,预计代偿公式,急性呼吸性酸中毒,代偿作用有限，,HCO3,极限值不超过,30mmol/l,慢性呼吸性酸中毒,HCO3,-,=24+0.35,PaCO2(mmHg)-40,5.58,急性呼吸性碱中毒,HCO3,-,=24-0.2,40-PaCO2(mmHg),2.5,慢性呼吸性碱中毒,HCO3,-,=24-0.5,40-PaCO2(mmHg),2.5,代谢性酸中毒,PaCO2(mmHg)=1.5,HCO3,-,+8,2,代谢性碱中毒,PaCO2(mmHg)=40+0.9,(HCO3,-,-24),5,Step 4,代偿情况如何？,酸碱失衡类型,预计代偿公式,代谢性酸中毒,PaCO2(mmHg)=1.5,HCO3,-,+8,2,PaCO2=1.5 6+8 2,=17 2,患者,paco2,为,15mmHg,，在预计代偿范围内，所以，,paco2,的变化是生理性代偿变化,Step 5-AG,阴离子间隙（,AG,）：未测定阴离子（,UA,）与未测定阳离子（,UC,）之差,根据电中和定律：阴阳离子电荷总数相等,。,Na,+,+UC=CL,-,+HCO,3,-,+UA,AG=UA-UC=Na,+,-(CL,-,+HCO,3,-,),正常范围：,8-16mmol/l,AG=128 94 6=28,高,AG,代谢性酸中毒,Na,Cl,HCO3,AG,Step 6-,AG,HA=H,+,+A,-,H,+,+HCO,3,-,=H,2,CO,3,H,2,CO,3,=H,2,O+CO,2,A,-,的增加值等于,HCO,3,-,的下降值,AG=HCO,3,-,AG=28 12=16,预计,HCO,3,-,=16+6=22,单纯性代谢性酸中毒,Na,Cl,HCO3,AG,Step 7,临床解释,阴离子间隙代谢性酸中毒的临床原因,乳酸酸中毒,酮症酸中毒,糖尿病酮症酸中毒,乙醇酮症酸中毒,饥饿性酮症酸中毒,尿毒症,甲醇中毒,乙二醇中毒,水杨酸中毒,副醛中毒,诊断：代谢性酸中毒,临床原因：,糖尿病酮症酸中毒,病例二,pH,PaCO,2,PaO,2,HCO,3,Na,K,Cl,BG,mmHg,mmol/l,Mg/dl,7.25,10,110,4,132,3.9,82,68,男性,32,岁，长期酗酒，恶心、呕吐、腹痛,3,天入院。神清，查体无特殊异常，入院前因腹痛进食。,酸碱数据是否一致？,是酸中毒还是碱中毒？,原发失衡是什么？,代偿情况如何？,如果有代谢性酸中毒，是正常,AG,代酸还是高,AG,代酸？,对于高,AG,代酸，是否存在其他酸碱失衡？,如何解释酸碱失衡？,Bun 14mmol/l,血酒精浓度,106,，尿常规：蛋白（,-,），酮体（,-,），有尿结晶,Step 1,pH,7.0,7.05,7.10,7.15,7.20,7.25,7.30,7.35,7.40,7.45,7.50,7.55,7.60,7.65,H,+,100,89,79,71,63,56,50,45,40,35,32,28,25,22,H+=24 PCO,2,/HCO,3,-,=24 10/4,=60,酸碱数据基本符合,Step 2,是酸中毒还是碱中毒？,pH,7.45,碱中毒,pH,7.35,酸中毒,pH=7.25,7.35,酸中毒,Step 3,原发变化是什么？,原发变化大于代偿变化,原发变化决定了,pH,的变化方向,pH=7.25,酸中毒,PCO2=10 mmHg pH,偏碱,HCO3=4 mmol/l pH,偏酸,原发变化是代谢性酸中毒,Step 4,代偿情况如何？,酸碱失衡类型,预计代偿公式,急性呼吸性酸中毒,代偿作用有限，,HCO3,极限值不超过,30mmol/l,慢性呼吸性酸中毒,HCO3,-,=24+0.35,PaCO2(mmHg)-40,5.58,急性呼吸性碱中毒,HCO3,-,=24-0.2,40-PaCO2(mmHg),2.5,慢性呼吸性碱中毒,HCO3,-,=24-0.5,40-PaCO2(mmHg),2.5,代谢性酸中毒,PaCO2(mmHg)=1.5,HCO3,-,+8,2,代谢性碱中毒,PaCO2(mmHg)=40+0.9,(HCO3,-,-24),5,Step 4,代偿情况如何？,酸碱失衡类型,预计代偿公式,代谢性酸中毒,PaCO2(mmHg)=1.5,HCO3,-,+8,2,PaCO2=1.5 4+8 2,=14 2,患者,paco2,为,10mmHg,，超出预计代偿范围，所以，患者存在呼吸性碱中毒,Step 5-AG,阴离子间隙（,AG,）：未测定阴离子（,UA,）与未测定阳离子（,UC,）之差,根据电中和定律：阴阳离子电荷总数相等,。,Na,+,+UC=CL,-,+HCO,3,-,+UA,AG=UA-UC=Na,+,-(CL,-,+HCO,3,-,),正常范围：,8-16mmol/l,AG=132 82 4=46,高,AG,代谢性酸中毒,Na,Cl,HCO3,AG,潜在,HCO3-,定义：高,AG,代酸（继发性,HCO3-,降低）掩盖,HCO3-,升高，,潜在,HCO3-=,实测,HCO3-+AG,，即无高,AG,代酸时，体内,应有的,HCO3-,值。,意义：,1,）排除并存高,AG,代酸对,HCO3-,掩盖作用，正确反映高,AG,代酸时等量的,HCO3-,下降,2,）揭示被高,AG,代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在,Step 6-,AG,HA=H,+,+A,-,H,+,+HCO,3,-,=H,2,CO,3,H,2,CO,3,=H,2,O+CO,2,A,-,的增加值等于,HCO,3,-,的下降值,AG=HCO,3,-,AG=46 12=34,预计,HCO,3,-,=34+4=38,代谢性碱中毒,Na,Cl,HCO3,AG