单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,济南军区总医院心外科,济南军区心脏外科中心,型夹层动脉瘤并发术后,肺不张护理查房,主要内容,一、病例介绍,二、相关背景知识,主动脉的解剖结构,主动脉夹层动脉瘤的分型、病因、发病机制、临床表现、治疗、围手术期护理,三、护理诊断,四、讨论,五、小结,患者男，患者入院,1,周前出现剧烈胸背部疼痛，诊断为：,型,主动脉夹层动脉瘤。于,2013-11-13,在全麻低温体外循环下行,Bentall,、主动脉弓置换、降主动脉支架象鼻,术。术毕返回监护室，患者出现血红蛋白尿、并多次出现室早二联律、室速、室颤，,11,月,14,日上午行床边开胸探查、临时心脏起搏器植入术。,16,日，恢复自主心律，病情平稳，,9:30,拔除气管内插管。,18,日右侧胸腔积液、肺不张。,病例介绍,主动脉夹层,主动脉夹层动脉瘤：它是指循环血液渗入主动脉夹层，形成血肿的一种致命性疾病。,主动脉血流通过内膜裂破处进入主动脉壁，在主动脉壁内形成血肿。血肿扩大时，将主动脉壁中层剥离成为内、外两层，,称为主动脉夹层动脉瘤。,左冠状动脉,右冠状动脉,升主动脉,相关背景知识,升主动脉,主动脉弓,胸主动脉,腹主动脉,上颌动脉,颞浅动脉,面动脉,舌动脉,颈内动脉,颈外动脉,颈动脉窦,甲状腺上动脉,枕动脉,颈总动脉,颈内动脉,颈外动脉：,锁骨下动脉,主要分支有：胸廓内动脉、,椎动脉,基底动脉,、,肋颈干,等,颈总动脉,-,颈内动脉：,大脑前动脉 大脑中动脉,锁骨下动脉,-,基底动脉：,大脑后动脉,大脑动脉环（,Willis,环,）,腹主动脉,脏支,成对,不成对,肾上腺中动脉,肾动脉,睾丸动脉,腹腔干,肠系膜上动脉,肠系膜下动脉,肾动脉,主动脉夹层动脉瘤分类,按部位：,*,主动脉窦瘤,*升主动脉瘤,*弓部主动脉瘤,*降主动脉瘤,根据病理解剖（,DeBakey,）：,型,:,主动脉剥离部位起始于,升主动脉根部,，向主动脉远端延伸至,降主动脉,；,型,：主动脉壁剥离的部位,局限于升主动脉,；,型,：主动脉壁剥离起始于,左锁骨下动脉开口,的远端，并向主动脉远端扩展至一定范围。病变局限于,胸降主动脉,者称,a,型，累及,腹主动脉,甚至髂动脉者，称,b,型。,病因,高血压,中层退行病变：年龄，,马凡综合征,动脉粥样硬化,先天性心血管畸形,其它：巨细胞动脉炎，滥用可卡因,，,怀孕,，主动脉直接创伤等,属于一种先天性遗传性,结缔组织,疾病，为常染色体显性遗传。患者心脏、心血管发育异常。病变主要累及中胚叶的,骨骼、心脏、肌肉、晶状体、,韧带和结缔组织，骨骼畸形最常见，脊柱侧弯、四肢修长。,马凡氏综合症,武强 张佳迪,1.,内膜撕裂,2.,假腔压迫,发病机制,(1),胸痛突然发生的、持续性、,撕裂样、进行性加重,的剧烈胸痛，为夹层扩展造成。病人往往不能忍受，此时大汗淋漓，含服硝酸甘油无效。,(2),肢体无脉或脉搏减弱此系血肿累及,无名动脉,或,左锁骨下动脉,，或,髂总动脉,并压迫其开口处所致。,临床表现,(3),胃肠道症状若夹层波及主动脉远端，病人可有腹痛，呕吐，呕血及,便血,。,(4),休克病人出现面色苍白，大汗，精神紧张或晕厥，四肢末端湿冷。,(5),精神神经系统症状若血肿累及,颈总动脉,或,无名动脉,开口处，可表现一时性脑缺血,甚至脑卒中。,(6),其他血肿压迫临近脏器而出现相应器官受压的症状，如,声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难,等。,实验室和特殊检查,CT,和,MRI,：,内科治疗：,1.,镇静，镇痛：吗啡,5mg,度冷丁,100mg,2.,降压：,硝普钠,（,0.5,10,微克,/kg/min,），等静脉用药待病情稳定后，渐改为口服降压药,3.,降低心率：,受体阻滞剂（,倍他乐克、艾司洛尔,）,治疗,外科治疗,急性,A,型主动脉夹层未经治疗人群中,90%,以上在,1-3,个月内死亡，因此，,A,型,夹层原则上主张尽早行,外科手术,治疗,.,急性,B,型,主动脉夹层原则上保守治疗，首选,覆膜支架腔内隔绝术。,采用的手术方式：,Bentall,手术，即应用,带瓣,人造血管替代升主动脉根部和主动脉瓣膜，并移植,左、右冠状动脉,的手术,.,主动脉弓置换术,降主动脉支架象鼻术,左颈总,-,左锁骨下静脉搭桥术,杂交,技术,烟囱（,Chimney,）,技术,术前护理,1.,基础,护理,保持病室环境安静，,绝对,卧床休息，饮食清淡，易消化，多饮水，保持大便通畅。（,禁止按摩腹部,）,2.,心理,护理,紧张、焦虑、恐惧，可使血压升高、病情加重，护士应加强与患者的沟通和交流，有针对性地进行心理安慰和疏导。,3.,疼痛,的护理,剧烈的疼痛可与血压升高、,夹层扩展,形成恶性循环。如果疼痛缓解后反复出现，提示夹层分离继续扩展，,4.,监测,血压、心率,变化,迅速将,收缩压,降至,100,120mmHg,和,心率,控制在,60,80,次,分的目标值。,5.,严密观察有无器官血流,灌注不足,密切观察四肢动脉搏动情况,观察神志变化、及有无少尿、无尿、血尿、便血等。,6.,术前准备,：查血常规、肝功能、肾功能、凝血系列,术前禁食、水，抗生素皮试，备皮。,1,、,血流动力学,的维持,主动脉人工血管置换手术，创伤大、失血多，因此维持有效循环极为重要，要密切观察,血压,变化。,2,、密切观察,心律,的变化 术后由于,手术创伤、血容量不足、电解质紊乱、体温过高,等原因均可导致心律失常。,术后护理,心电图变化,室早二联律,室速,室颤,3,、神经系统护理：,麻醉苏醒,、双侧,瞳孔大小、对光反射、肢体运动,情况,4,、保持水、,电解质,及酸碱平衡 特别要维持正常的血钾浓度。,5,、,呼吸,的管理 加强呼吸道护理，预防肺部感染。观察有无,呼吸困难,（肺水肿、气胸、肺不张）,。,6,、,肾功能,管理：观察尿量、,颜色,。,7,、,引流管,的护理 保持引流通畅，密切观察并准确记录每小时引流液的量、颜色。,8,、,抗感染,治疗 主动脉人造血管置换手术创面大，,人造异物,植入、监测管道等都可能产生细菌污染和感染。,9,、,手术相关,并发症观察,（,1,）脑部并发症：神经、精神症状,（,2,）截瘫：脊髓供血中断,应用临时起搏器的护理要点：,护理诊断,1、心律失常,与手术应激、心功能差、高热等有关,密切观察生命体征、及时发现心电图变化。,备好各种抢救药物、除颤仪、起搏器等。,查找病因。,保持电解质平衡，维持血钾,4.5mmol/L,以上。,2,、心输出量下降,与心肌收缩力减低、心律失常有关,卧床休息。,持续低流量吸氧。,准确输入特殊药物。,严格控制液体的量和速度。,3,、,呼吸机相关性肺炎,与长期机械通气有关。,床头抬高,30-45,。,严格无菌操作，操作前后认真洗手。,及时倾倒冷凝水,。,湿化液,每,24h,更换一次。,加强呼吸道湿化。,有效吸痰，使用一次性吸痰管。,做好口腔护理,。,维持合适的气囊压力。,4,、气体交换受损,与肺炎、肺不张、胸腔积液有关,(,讨论,),5,、血红蛋白尿,与红细胞破坏有关,加强利尿。,碱化尿液。,观察尿液的颜色，性质。,6,、活动无耐力,与患者消瘦、营养失调有关。,加强营养，进食高蛋白、高维生素饮食。,给予四肢被动功能训练，防止肌肉萎缩。,协助患者做好基础护理。,7,、焦虑,与担心手术预后有关,加强与患者的沟通，鼓励说出心理感受。,多与患者交流，注意心理护理。,8,、潜在并发症：猝死,嘱患者绝对卧床休息。,保持大便通畅。,维持合适的血压、心率。,出院指导,注意休息，劳逸结合。,避免用力提重物。,保持情绪稳定，避免血压波动。,有条件者购买血压计。,饮食宜清淡，保持大便通畅。,定期复查,。,讨论,1,、何为肺不张？,2,、肺不张原因有哪些？,3,、开胸手术后如何预防肺不张,?,讨论,肺不张,：,指一个或多个肺段或肺叶的,容量,或,含气量,减少,.,原因,阻塞性肺不张：,指气道内,痰液,、,痰痂,或,血凝块,阻塞，肺内空气吸收，造成肺不张。,限制性肺不张：,指,肿瘤、胸腔积液、气胸,，造成胸腔内压力增高，限制肺膨胀。,非限制性非阻塞性肺不张：,指非上述因素，肺复膨困难。,护理措施,1,、术前戒烟、锻炼深呼吸。,2,、严密观察病情变化。,3,、气管内吸痰,4,、雾化吸入,5,、翻身、叩背、有效咳嗽。,6,、减少渗出：提高胶体渗透压,间歇性膨肺，预防机械通气患者术后肺不张,-,解放军护理杂志,2012.1,膨肺治疗,：简易呼吸器连接呼吸机,调节氧流量,10L/min,均匀挤压呼吸囊，频率,12,15,次,/min,潮气量,600,800ml,。,在患者,吸气末，,指端按压患者,天突穴,，以出现喉部发痒为宜，每次按压要持续几秒钟，按压,10,20,次，,刺激气管引起咳嗽，,直到痰液排出。,指按天突穴引咳法，预防开胸术后肺不张,-,护理管理杂志,2012.12,重点：术前、术后护理,主动脉人造血管置换手术创伤大、失血多、术后易出现多种并发症、,术前,、,术后,细致的观察与护理十分重要。同时还要做好健康宣教。,小结,