单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,护理程序的临床运用,护理程序的临床运用,第一部分 护理程序,概述,第二部分 护理程序的五大步骤,第一部分,概述,一、护理程序的概念,1,、程序,是指向一系列朝向某个特定目标的步骤或行动。,2,、,护理,程序,护理程序,(nursing process),：,是一种系统,地、科学地,为护理对象确认问题和解决问题的,工作方法,。,是一个持续的、循环的、动态的过,程。,第二部分、护理程序的步骤,护理程序五步之间的关系,评 估,收集资料,分析整理资料,诊 断,提出护理诊断,计 划,排列优先顺序,制定目标,制定护理措施,评 价,目标实现与否,重审护理计划,实 施,实施护理措施,继续收集资料,Nursing Assessment,定义,:,指护士有目的地、有计划地、系统地、收集资料，并对资料进行分析及判断的过程。,目的：,明确护理对象所要解决的护理问题或护理需要。,评估,收集资料,1,、目的：,-,为作出正确的,护理诊断,提供依据,-,为制定,护理计划,提供依据,-,为,护理评价,提供依据,-,为护理科研积累资料,2,、资料的分类,主观资料：是人的主观感受。是患者对其所经历的感觉、思考的问题及担心的内容进行的描述。,客观资料：是护士通过观察、体检、借助诊断仪器和实验室检查等获得的资料。,举例,收集资料,我胸口闷,头晕,解稀便每日,2,次,血压,120/80mmhg,我担心病治不好,（请判断哪些是主观资料？哪些是客观资料？）,3,、资料的来源,直接来源：,病人,间接来源：,病人的重要关系人,其他健康专业人员,住院的病历记录,实验室检查报告,医疗和护理的有关文献,收集资料,4,、资料的内容,一般资料,：（床号、姓名、性别、住院号等）,现病史,：（患者主诉、主要症状的特点、病因、诊疗 过程、二便情况等）,既往健康状况,：（既往史、过敏史等）,护理体检,：（,T,、,P,、,R,、,BP,等客观资料）,心理状况,：（心理是否健康，情绪是否稳定）,社会状况,：（与同事、朋友关系如何？社会支持系统如何？）,收集资料,5,、收集资料的方法,观察法,交谈法：,正式交谈,非正式交谈,护理体检,查阅有关资料和文献：病历、医疗护理记录等,收集资料,观察法的方法：,视：精神状态、面部表情、衣食住行的一般状况等,听：呼吸、咳嗽、喘息、呕吐、痰鸣音等,触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、弹性等,嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各种气味,正式交谈是指事先通知病人的有计划交谈。,例如入院后的采集病史,。,非正式交谈是指护士在日常工作中与病人进行的随意而自然的交谈。,整理与分析资料,分析与核实,记录资料,是对有疑点的资料进行核实：,1,）一些不清楚或有疑点的资料（如患者说的与护士观察的结果不一致的资料）,2,）缺乏客观资料支持的可疑资料,复查核实,1,找出异常,2,找出相关因素和危险因素,分析,资 料 的 记 录,所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论,记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语,资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字,病人诉,“,我从没有象现在这么疼过,”,病人剧烈疼痛,（根据长海痛尺评分为,8-9,分）,病人诉,“,大便正常,”,大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂,食量中等,每日主食,6,两，早、中、晚各,2,两,护理诊断的定义,护理诊断的组成部分,护理诊断的正确陈述,护理诊断与医疗诊断的区别,医护合作性问题,护理诊断,一、护理诊断的定义,是关于个体、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题,/,生命过程的反应作出的一种临床判断。,是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，这些目标应由护士负责。,护理诊断,医疗诊断,描述个人对疾病的状态、进程的反应,中心是人,随病人的反应变化而变化,适用于个人或团体,描述一特殊的疾病进程,中心是病,在疾病过程中保持不变,只适用于个体的疾病,护理诊断与医疗诊断的区别,护理诊断的分类,1,、现存的护理诊断,（书写护理诊断时用,PSE,公式）,2,、潜在的,/,有危险的护理诊断,（书写诊断时用,PE,公式）,3,、健康的护理诊断,（书写护理诊断时只有,P,）,注：,P,健康问题,S,症状或体征,E,原因,护理诊断的名称分为：,现存的,：是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。,如：便秘、焦虑、体温过高、进食自理缺陷、疼痛、恐惧,有,危险的,：是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。,目前虽然没有发生问题，但如果不采取护理措施则非常有可能出现问题，因此,“,有,危险的,”,的这类护理诊断要求护士具有预见性。,如：有皮肤完整性受损的危险,/,有感染的危险,/,有外伤的危险,/,有父母不称职的危险,护理诊断的名称分为：,健康的,：是对个人、家庭或社区有潜力或提高健康水平的状态。,如：执行治疗方案有效,/,母乳喂养有效,/,潜在的精神健康增强,护理诊断的名称分为：,三部分陈述法,PES,公式,（,P+S+E,）,P,：护理诊断的名称,(Problem),E,：相关因素,(Etiology),S,：症状或体征,(Symptom),多用于现存的护理诊断：,例：体温过高：,T 39,，面色潮红，皮肤发热：与肺部感染有关,例：气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻塞性肺气肿有关,二部分陈述,二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在的护理诊断,(P+E),例：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关,例：有受伤的危险：与头晕有关,一部分陈述,一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理诊断,(P),例：母乳喂养有效,五、护理诊断陈述中应注意的问题,使用统一的护理诊断,一个诊断针对一个具体问题,要有充分的资料作为诊断依据,明确找出每一个护理诊断的相关因素,勿将临床表现作为相关因素,“,知识缺乏,”,的陈述,知识缺乏：缺乏,方面的知识,应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的,避免引起法律纠纷,书写护理诊断时的注意事项：,避免将临床表现误做为相关因素,活动无耐力：,与活动后心慌、气短有关,P,（活动无耐力）：,S,（活动后心慌、气短、呼吸困难）,E,（与心肌大面积梗死导致氧的供需不足有关）,六、医护合作性问题,潜在的并发症,(PC),例,:,潜在并发症,:,过敏性休克,注：合作性问题是一些护士不能预防和独立处理的，需要护士进行监测以及时发现其发生和变化的生理并发症，是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。,注：并非所有的并发症都属于合作性问题,表,4-1,护理诊断与医护合作性问题的区别,（,以冠心病为例）,项目 护 理 诊 断 医护合作性问题,决定治疗者 护理人员 医生与护士合作处理,陈述的方式 胸痛：与心肌缺血,潜在并发症：心律失常,缺氧有关,PC,预期目标 需要为病人确定预期 不需要确定预期目标,目标，作为评价护理 因为不是护理职责范围,效果的标准 内能单独解决的问题,护理措施 减轻、消除、预防 预防、监测并发症的发生,病痛，促进健康，观察病情的变化，为诊断,治疗提供信息,排列护理诊断的优先顺序,根据护理诊断的紧迫性和重要性，可将护理诊断分为三类：,首优问题,/,中优问题,/,次优问题,首优问题,：威胁病人生命、需要立即去解决的问题。可有几个首优问题同时存在。,中优问题,：,不直接威胁病人生命，但可导致病人生理、情绪上的变化,次优问题,：非此次发病的反应的问题,护理诊断排列顺序举例,清理呼吸道无效（首优）,体温过高（首优）,自理缺陷（中优）,有皮肤完整性受损的危险（中优）,营养失调：高于机体需要量（次优）,护理诊断排序时的注意事项,1,、,按,Maslow,需要层次论排序,（从低到高）,2,、,排序时应考虑病人的需求,（优先解决病人的迫切需要）,分析护理诊断之间的相互关系,3,、,次序不是固定不变的,（首优问题可能变成中优问题，中优问题也可能变成次优问题，次优问题也可以随着病情的变化变成首优问题，一切依据病人的病情而定）,4,、,目前未出现的问题并非不重要,潜在并发症：出血,有感染的危险：与化疗后白细胞被大量破坏有关,5,、,可同时解决几个问题，把主要精力放在首优问题上,制定护理计划和护理目标,经过护理评估、得出护理诊断后，接下来就是制定护理计划，确定护理目标。,护理计划各科室都有标准模板，这里不多讲了。,下面主要谈一下护理目标的制定。,护理目标分为：短期目标（一周内能达到）,长期目标（需较长时间，需通过若干个短期目标才能逐步实现。,如何制订护理目标？,行为,知识缺乏：缺乏自我注射胰岛素的知识,目标：病人能自我注射胰岛素,功能,活动无耐力：与病后长期卧床有关,目标：病人行走,100,米不觉心悸、气短,举例（详细说明）,一个护理诊断可存在多方面的目标,便秘：与痔疮致排便疼痛有关,目标：病人能够,1,、说出导致便秘的相关因素,2,、学会减轻排便时疼痛的方法,3,、自诉在排便时疼痛减轻,4,、保证每,1,2,天排便一次,1.,针对性,:,护理措施只能针对一个目标,一个护理目标可通过几项护理 措施来实现,.,2.,可行性,:,具体明确可行,结合病人的身心状态,护理人员 的配备及专业技术水平和医疗科学依据,设备情况来制定,.,3.,安全性,:,保证病人安全,使病人乐于接受,4.,合作性,:,有些措施需要与其他医务人员及病人协商取得合作,5.,差异性,:,针对不同的护理对象,护理措施应因人而异,6.,科学性,:,应有科学依据,制定护理措施时的注意事项,护理评价何时进行？,连续评价,定期评价,终末评价,一、评价的步骤,（一）收集资料,（二）,对比标准，评价目标是否实现,(,三）重审护理计划,1,停止,2,修订,3,删除,4,增加,如果目标部分实现或未实现，应该探寻导致的原因。,1,所收集的资料是否准确、全面。,2,分析护理诊断是否正确。,3,制定目标是否合理。,4,分析护理措施的设计是否得当。,5,执行是否有效。,6,病人是否配合。,人生有三件事：,一件是老天爷的事情，一件是别人的事情，一件是自己的事情。,大多数人常常抱怨老天爷的事情，多管别人的闲事，常常忘记了去做好自己的事情。,让我们每个人都做好自己的事情吧！,