单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,320.801,022,有效期至,2015,年,12,月,31,日，仅供医疗专业人士使用,320.801,022,有效期至,2015,年,12,月,31,日，仅供医疗专业人士使用,320.801,022,有效期至,2015,年,12,月,31,日，仅供医疗专业人士使用,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急诊,PCI,的优化管理 之,如何缩短总缺血时间之抗血小板优化治疗,主要内容,时间就是心肌，,强,调总缺血时间，建立胸痛中心,抗血小板药物的优化治疗,临床问题讨论,STEMI:ST,段抬高心肌梗死,PCI,：经皮冠状动脉介入术,STEMI：时间就是心肌再灌注治疗策略：以时间为根底,STEMI,欲行再灌注治疗患者,初诊于可行,PCI,医院,初诊于不能行,PCI,医院,*,*存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行,PCI,医院，无论延迟时间,DIDO:,door-in door-out,FMC:首次医疗接触,DIDO,时间,30,分钟,至导管室行直接PCI,FMC-器械时间90分钟,推荐I,证据级别A,至导管室行直接PCI,FMC-器械时间越快越好，且120分钟,推荐I,证据级别B,假设FMC-器械时间120分钟，30分钟内给予溶栓药物推荐I,证据级别B,再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行,PCI,医院,(,推荐,IIa,证据级别,B),3-24,小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗,(,推荐,IIa,证据级别,B),冠脉造影诊断,药物治疗,PCI,CABG,OGara PT,et al.Circulation,2021;127:1-64.,如何缩短总缺血时间,出现病症,转运时间,院前急救系统,总缺血时间,开通血管,如何缩短总缺血时间？,缩短,D-to-B(N),建立院内绿色通道,缩短,FMC-to-B,缩短发病,-再灌注时间,建立院内绿色通道,区域协同诊疗机制,培训基层医院,快速转运机制,缩短,D-to-B(N),建立院内绿色通道,区域协同诊疗机制,培训基层医院,快速转运机制,社区人群教育,如何实现？,依托具有急诊PCI能力的医院,建立区域协同救治型胸痛中心,胸痛中心的职能,1.依据指南制订区域协同救治流程,2.建立区域协同救治机制执行流程,3.培训和教育,主要内容,时间就是心肌，,强,调总缺血时间，胸痛中心优化管理,抗血小板药物的优化治疗,STEMI:ST,段抬高心肌梗死,PCI,：经皮冠状动脉介入术,行,PCI,患者：应尽早抗血小板治疗,2021 ESC STEMI指南,行直接PCI的患者均 应尽早地接受阿司匹林+ADP受体抑制剂双联抗血小板治疗,2021 ACCF/AHA STEMI指南,应尽早或在直接PCI时给予STEMI患者负荷剂量P2Y12受体阻滞剂,2021 中国PCI指南,对于高危缺血风险(持续性心绞痛、血液动力学不稳定、难治性心律失常)的NSTE ACS患者，应立即送入导管室，并在PCI术前尽快应用双联抗血小板药物联合肝素治疗,中华心血管病杂志.2021;40:1-7.,Steg PG,et al.Eur Heart J 2021;33:2569-619.,OGara PT,et al.Circulation,2021;127:1-64,抗血小板新星,替格瑞洛,由于在,PLATO,研究的出色表现，替格瑞洛被推荐用于行直接,PCI,的,STEMI,患者的一线抗血小板药物,替格瑞洛为可逆性、非噻吩吡啶类,P2Y,12,受体拮抗剂,本身为活性药物，不需代谢转化,PLATO,研究中，,STEMI,患者结果与总体研究结果一致,替格瑞洛可显著降低行直接,PCI,的,STEMI,患者的总死亡率和支架内血栓发生率,OGara PT,et al.Circulation,2021;127:1-64.,应对急诊,PCI,挑战，倍林达,的优势,倍林达,优势,急诊,PCI,挑战,急,1,血栓负荷重,2,支架血栓风险高,3,非罪犯病变多发，增加心血管事件和死亡,4,30,分钟快速起效,5,强效一致抑制血小板聚集,5,显著降低确定的支架血栓风险,6,7,显著降低心血管事件和死亡率,8,Windecker S,et al.Eur Heart J.2021;35(37):2541-2619,Napodano M,et al.Am J Cardiol.2021;113:1449-1456,Dangas GD,et al.Circulation.2021;123:1745-175,Park DW,et al.JAMA.2021;312(19):2021-2027.,5.Gurbel P et al.Circulation.2021;121:1188-1199.,6.Montalescot G,et al.N Engl J Med.2021;371(11):1016-1027.,7.Steg PG,et al.Circulation.2021;128:1055-1065,8.Wallentin L,et al.N Engl J Med.2021;361:10451057.,倍林达,：非前体药物，不经肝脏代谢，快速发挥作用,活性物质,中间代谢产物,前体药物,倍林达,氯吡格雷,15%,*,85%,*,无活性代谢物,无需代谢激活,可逆结合,CYP,依赖性,氧化作用,CYP,依赖性,氧化作用,不可逆结合,P2Y,12,CYP,：细胞色素氧化酶,*数据源于氯吡格雷中国说明书,Schmig A.N Engl J Med.2021;361:11081111.,6,周,20,0,0,ONSET/OFFSET,：倍林达,快速起效，,30,分钟,IPA,达,41%,Gurbel P et al.Circulation.2021;121:1188-1199.,ONSET/OFFSET研究：多中心、随机、双盲研究，服用阿司匹林75-100mg qd的根底上，观察倍林达与氯吡格雷对20 mol/L ADP诱导的血小板聚集抑制率的影响。血小板聚集抑制率(IPA)的临床意义尚未确定。,100,80,60,40,240,168,120,72,48,28,8,4,2,24,8,4,2,1,0.5,0,起效时间,(,小时,),维持,失效时间,(,小时,),倍林达,(n=54,180mg,负荷剂量,),氯吡格雷,(n=50,，,600mg,负荷剂量,),抚慰剂(n=12),*P0.0001,P0.005,P208；PRU：P2Y12反响单位；HR：风险比,Stone GW,et al.Lancet 2021;382:614623,Cutlip DE,et al.Circulation.2007;115:2344-2351,PRU208,的患者比例,42.7%,ADAPT-DES研究：前瞻性、多中心注册研究，入选8583例成功行支架植入的患者。使用VerifyNow 床旁检测系统测定PCI术后氯吡格雷+阿司匹林治疗后的血小板活性，随访1年，评估血小板活性对临床预后的影响。主要终点为确定的/可能的支架血栓。其他终点包括全因死亡、心肌梗死和临床相关出血。,确定的/可能的支架血栓#发生率%,未调整HR 2.54,P=0.0002,随访时间月,心肌梗死发生率%,随访时间月,未调整HR 1.47,P=0.002,PRU208,PRU208,#,按照美国学术研究联盟(ARC)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓；可能的支架血栓为术后,30,天内不明原因的死亡，或术后任意时间内植入支架区域因急性缺血所致的心梗，但无支架血栓的血管影像学证据或其他明确原因,2,倍林达,：快速、强效、一致抑制血小板聚集,快速,强效,一致,30,分钟,IPA,2,小时,IPA,2,小时,50%IPA,的患者比例,41%,倍林达,vs,8%,氯吡格雷,P0.0001,88%,倍林达,vs,38%,氯吡格雷,P0.0001,98%,倍林达,vs,31%,氯吡格雷,P0.0001,ONSET/OFFSET：多中心、随机、双盲研究，服用阿司匹林75-100mg qd的根底上，观察倍林达180mg负荷剂量与氯吡格雷600mg负荷剂量对20 mol/L ADP诱导的血小板聚集抑制的影响。,该研究在稳定性冠心病(CAD)人群中进行，倍林达仅适用于ACS患者。,IPA：血小板聚集抑制；IPA的临床意义尚未确定,Gurbel P et al.Circulation.2021;121:1188-1199.,ATLANTIC,：倍林达,尽早使用显著降低确定的支架血栓,*,风险,1,24h,0%vs 0.8%,P=0.008,30,天,0.2%vs 1.2%P=0.02,Montalescot G,et al.N Engl J Med.2021;371(11):1016-1027.,Supplement to:Montalescot G,et al.N Engl J Med.2021;371(11):1016-1027,Cutlip DE,et al.Circulation 2007;115:2344-2351,发生确定的支架血栓的患者百分比%,值得注意的是：院前组,24h,内确定的支架血栓发生率,0,OR：比值比,*按照美国学术研究联盟(ARC)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓3,国际、多中心、随机、双盲研究，入选1862例STEMI患者，分别于院前救护车上和院内导管室内给予倍林达治疗。,主要疗效终点：PCI术前ST段回落未达70%的患者比例和开始血管造影时堵塞动脉未达TIMI血流3级的患者比例的复合终点。,主要平安终点：治疗48h内及30天治疗期间非CABG相关主要出血、危及生命的出血或次要出血使用PLATO定义的出血,时间天,OR：0.19,P=0.02,81%,服药至手术中位时间院前组,63,分钟，院内组,28,分钟，,院前,vs,院内仅相差,31,分钟,2,院内倍林达,院前倍林达,30,天,P0.05,40%,HR:0.601(0.3880.930),P=0.009,33%,HR=,0,.67(0.500.91),12,月,PLATO,：与氯吡格雷相比，倍林达,显著降低确定的支架血栓*,1,Steg PG,et al.Circulation.2021;128:1055-1065,Cutlip DE,et al.Circulation 2007;115:2344-2351,PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林根底上，随机给予倍林达 180mg负荷剂量，90mg bid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mg qd 维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗排除无病症心梗和卒中的复合终点。主要平安性终点：PLATO定义的总体主要出血,*,按照美国学术研究联盟(ARC)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓,2,1.9%,1.3%,HR,：风险比；,PCI,经皮冠脉介入治疗,相比氯吡格雷双倍负荷剂量，,倍林达,仍进一步降低确定的支架血栓,*,风险,1,PLATO,侵入亚组：,PLATO,研究中,13,408,进行了侵入治疗，其中,10,298,例,(768%),行,PCI,，,782,例,(58%),行,CABG,。,Cannon CP,et al.Lancet 2021;375:283293,Cutlip DE,et al.Circulation 2007;115:2344-2351,确定的支架血栓发生率%,PCI,术后天数,*,按照美国学术研究联盟(ARC)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓,2,0,5,10,15,20,25,30,2,1,0,1.41%,1.42%,0.87%,0.96%,氯吡格