,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,宫颈癌放疗后主要副反应防治,2016-11-24,宫颈癌放疗后主要副反应防治2016-11-24,宫颈癌放疗副反应,分为急性期和远期副反应（,90,天后）,膀胱炎,直肠炎,阴道副反应,淋巴水肿,影响患者远期生存质量,随着放疗技术进步，发生率降低,宫颈癌放疗副反应分为急性期和远期副反应（90天后）,全盆腔放疗,+,二维后装,传统放疗采用点剂量评估,全盆腔,50.4gy/1.8Gy,A,点,75-85Gy,，,3,级直肠副反应,7.4%,，,危险因素：年龄大于,60,岁,直肠参考点剂量,80Gy,3,级膀胱副反应,1.9%,危险因素：膀胱参考点剂量,80Gy,BED135GY,。,Kim et al.2008.Tumori,94,327-32,全盆腔放疗+二维后装传统放疗采用点剂量评估Kim et al,OAR,（,Organ,at risk,）,TPS,标准,名称,勾画方式及限量,膀胱,Bladder,包括膀胱底到膀胱顶的完整膀胱,直肠,Anorectum,包括直肠和肛门，上界直乙交接处，下界位于肛外缘。,乙状结肠,注意：乙状结肠包含在肠管内，单独勾画以评估联合近距离放疗时乙状结肠总体受照剂量。,sigmoid,下界始于直乙交界处，上界止于降结肠起始处。包括临近或位于子宫或近距离放疗施源器之上的乙状结肠部分。,肠管,BowelBag,除直肠外的全部的小肠、大肠。上下界位于,PTV,上下,1cm,。,Tomo,在,PTV,上和下界外,1-5cm,，通常为,2.5cm,。包括肠管及腹膜腔，不包括其他,OAR,及肌肉和骨。,近段股骨,Femur_R&Femur_L,下界,-,坐骨结节,上界,-,股骨头顶端,包括股骨转子。,Int J Radiat Oncol Biol Phys.2012,83(3):e353-62,精确放疗的危及器官勾画,OARTPS标准勾画方式及限量膀胱Bladder包括膀胱底到,危及器官,(Organ At Risk,，,OAR),勾画,包括膀胱、直肠、乙状结肠、肠管和近段股骨,此外，如照射平面涉及脊髓、肾脏,(,分左右,),、肝脏，则应分别勾画,Int J Radiat Oncol Biol Phys.2012,83(3):e353-62,危及器官(Organ At Risk，OAR)勾画包括膀胱,盆腔正常器官剂量限制,QUANTEC,标准,针对体外放疗,直肠,D50,50Gy,，,D20,70Gy,膀胱,D50,50Gy,，,D30,70Gy,股骨头,D05,50Gy,小肠,D05,50Gy,，,Dmax,52Gy,结肠,D10,50Gy,，,Dmax,55Gy,Radiotherapy and oncology 78(2006)67-77,盆腔正常器官剂量限制QUANTEC标准针对体外放疗直肠D5,盆腔正常器官剂量限制,-,三维后装,GEC/ESTRO,协作组建议采用剂量体积评估方式：,D1cc,、,D2cc,、,D0.1cc,、,D5cc,、,D10cc,Radiotherapy and oncology 78(2006)67-77,盆腔正常器官剂量限制-三维后装Radiotherapy,三维近距离放疗的限制剂量,EMBRACE,研究结果显示：,直肠,D2cc,75Gy,发生严重远期直肠副反应风险明显提高，,3,年内发生瘘的风险有,0-2.7%,提高到,12.5%,。,限制直肠,D2cc,65Gy,明显减轻并降低直肠副反应。,Mazeron et,al.Radiother Oncol.2016 Jul 7,三维近距离放疗的限制剂量EMBRACE研究结果显示：Maze,156,例,FIGO,分期未,IB-IVA,的宫颈癌患者行根治性放疗，膀胱的,D2CC,剂量平均,8617Gy,，直肠的,D2CC,为,659Gy,，乙状结肠的,D2CC,为,649Gy,，其膀胱毒性反应仅,G1+2/G3+4=32/2,，直肠为,14/5,，小肠（包括乙状结肠）为,3/0,，阴道为,128/2,，中,-,重度泌尿系及消化道反应发生率明显降低。,POTTER et al.Radiother Oncol,2011.100(1):p.116-23.,精确放疗降低放疗副反应,156例FIGO分期未IB-IVA的宫颈癌患者行根治性放疗，,分级标准,1,、,RTOG/EORTC,2,、,CTCAE v4.0,标准,3,、,急性反应,指,放疗,开始,第,1-90,天,内发生,。,远期反应值放疗开始,90,天后发生,4,、,应区分,疾病,/,治疗引起的体征和症状,分级标准1、RTOG/EORTC,急性期放射损伤,RTOG/EORTC,0级,1级,2级,3级,4级,皮肤,无变化,点或片状红斑,/脱毛/干性脱皮/出汗减小,明显红斑,/斑状湿性脱皮/中度水肿,融合性湿性脱皮,/凹陷性水肿,溃疡,/出血/坏死,上消化道,无变化,厌食伴体重下降,5%,治疗前水平,/恶心但不需止呕药/不需抗副交感神经药或止痛药的腹部不适,厌食伴体重下降在,5%,15%治疗前水平/恶心或呕吐需止呕药/需抗副交感神经药或止痛药的腹部不适,厌食伴体重下降,15%,治疗前水平或需鼻胃管或胃肠外营养支持,/恶心和/或呕吐需鼻胃管或胃肠外营养支持/药物不能止的严重腹痛/腹胀(X线平片证实扩张肠环）,亚急性或急性肠梗阻胃肠穿孔，需输血的出血,/需胃肠减压或肠管改道的腹痛,下消化道,无变化,不需药物处理的大便次数增加或习惯的改变,/不需,止痛药的直肠不适,需抗副交感神经药的腹泻,/不需卫生纸的粘液排出/需止痛药的直肠或腹痛,需胃肠外营养支持的腹泻或需卫生纸的出血,/腹胀(X线平片证实扩张肠环）,急性或亚急性肠梗阻，窦管，穿孔和需输血的出血,/需胃肠减压或肠管改道的腹痛或里急后重,生殖泌尿,无变化,小便次数或夜尿两倍于治疗前水平,/不需药物治疗的小便困难、尿急,小便或夜尿间隔超过,1 个小时/需局部麻醉的小便困难、尿急、膀胱痉挛,小便或夜尿间隔小于,1个小时/需频繁定时麻醉药治疗的小便困难。盆腔痛、膀胱痉挛/伴或不伴血块的肉眼血尿,需,输血,的血尿,/不是继发于尿道血块、溃疡或坏死的急性膀胱阻塞,放疗开始,90,天内,急性期放射损伤RTOG/EORTC0级1级2级3级4级皮,远期放射损伤,RTOG/EORTC,0级,l级,2级,3级,4级,皮肤,无变化,轻度萎缩，色素沉着，部分头发脱落,片状萎缩，中度毛细血管扩张，全部头发脱落,明显萎缩，交叉性毛细血管扩张，,溃疡,小,/大肠,无变化,轻微腹泻,/轻微痉挛/每天大便5次/轻微直肠渗液或出血,中度腹泻,/中度痉挛/每天大便5次/过多直肠渗液或间歇出血,需外科处理的阻塞或出血,坏死,/穿孔/窦道,膀胱,无变化,轻微上皮萎缩轻微毛细血管扩张（显微镜下血尿）,中度尿频,/全面毛细血管扩张/间歇性肉眼血尿,严重尿频：排尿困难严重毛细血管扩张（常为瘀点）。常血尿。膀胱容量减小（,150cc）,坏死缩窄性膀胱（容量,100cc)严重出血性膀胱炎,远期放射损伤RTOG/EORTC0级l级2级3级4级皮肤,放射性直肠炎,放射性直肠炎,放射性直肠炎,是相对常见的远期并发症，发生率,5-20%,80%,发生在放疗结束后,6-24,个月,发生率与照射剂量,-,体积明确相关,应避免直肠活检,-,对诊断,CRP,无获益，且增加直肠壁损伤风险（坏死和瘘）,治疗无统一意见。倾向保守，选择口服或局部用药，侵入性治疗风险高,Int J Colorectal Dis(2015)30:12931303,放射性直肠炎是相对常见的远期并发症，发生率 5-20%Int,放射性直肠炎,-,症状,急性反应,-,多为自限性,包括大便次数增多、里急后重感、肛门下坠疼痛，粘液便、血便,远期反应,便血、大便次数增多、里急后重、粘液便、直肠阴道瘘、狭窄、梗阻,放射性直肠炎-症状急性反应-多为自限性,放射性直肠炎,l级,2级,3级,4级,远期反应,轻微腹泻,/轻微痉挛/每天大便5次/轻微直肠渗液或出血,中度腹泻,/中度痉挛/每天大便5次/过多直肠渗液或间歇出血,需外科处理的阻塞或出血,坏死,/穿孔/窦道,1级,2级,3级,4级,急性期反应,不需药物处理的大便次数增加或习惯的改变,/不需,止痛药的直肠不适,需抗副交感神经药的腹泻,/不需卫生纸的粘液排出/需止痛药的直肠或腹痛,需胃肠外营养支持的腹泻或需卫生纸的出血,/腹胀(X线平片证实扩张肠环）,急性或亚急性肠梗阻，窦管，穿孔和需输血的出血,/需胃肠减压或肠管改道的腹痛或里急后重,放射性直肠炎l级2级3级4级远期反应轻微腹泻/轻微痉挛/每天,预防放射性直肠炎,放疗新技术,(IMRT,、,IGRT,、质子放疗,),带阴道充气球的施源器（,BladdereRectum Spacer Balloons,）,直肠充气球（,Rectum Ballons,）,可吸收的直肠前垫片,基因筛查可鉴别高危人群*,Rai,et al.Int J Radiation Oncol Biol Phys,Vol.85,No.5,*,West C,et al.Clin Oncol(R Coll Radiol)2014,26(12):739742,预防放射性直肠炎Rai,et al.Int J Radi,放射性直肠炎,-,分型,inflammation predominant form(I-CRP),炎症为主型（水肿、粘膜苍白和溃疡）,bleeding predominant form(B-CRP),出血为主型（脆性增加、自发出血、毛细血管扩张）,mixed form,混合型,内镜评价可参考,VSR,评分*,Int J Colorectal Dis(2015)30:12931303,*Radiother Oncol 2000,54(1):1119,放射性直肠炎-分型inflammation predomin,放射性直肠炎,-,内镜,A,水肿和非融合性毛细血管扩张,B,出血为主病变,C,坏死合并融合的毛细血管扩张,D,溃疡病变,Int J Colorectal Dis(2015)30:12931303,放射性直肠炎-内镜A 水肿和非融合性毛细血管扩张Int J,放射性直肠炎,-,治疗,Lancet 382(9910):20842092.,放射性直肠炎-治疗Lancet 382(9910):2084,放射性直肠炎,软肠镜明确类型：出血、炎症、混合,1,年内活检应避免，尤其是前壁，可能出现瘘,出血性：多自限，保守治疗反应好,严重病例持续出血，福尔马林、热凝治疗有效。,高压氧治疗可行,手术仅在出现瘘或狭窄持续不缓解时可选，风险较高,横结肠造瘘,Hoggan BL,et al.Support Care Cancer,22,1715-26,放射性直肠炎软肠镜明确类型：出血、炎症、混合Hoggan,放射性直肠炎治疗,直肠镜下局部应用福尔马林治疗有效率,93%,（出血停止），平均治疗,3.5,次（,2-4,周内），,1.1%,并发症发生率，包括肛周疼痛和头晕。,Haas EM,et al.Dis Colon Rectum,50,213-7,放射性直肠炎治疗直肠镜下局部应用福尔马林治疗有效率93%（出,临床怀疑放射性直肠炎：,放疗结束,3,个月后出现症状,检查：软性肠镜鉴别原因、查血红蛋白水平,出血为主型,炎症为主型,治疗：,洛哌丁胺、纤维素、,促进大便成形、皮质激素,治疗：促进肠道功能和大便，减少,抗氧化剂（维生素,AEC,）和抗生素（甲硝唑）,如出血影响生活质量：,停止抗凝药或减量、硫糖铝灌肠,告知患者行消融术的选择和风险,氩离子凝固,/,福尔马林,/,如可行予高